Amanda O’Connor, Claire Blewitt a Helen Skouteris, Monash University, Melbourne, Austrálie.

Rovnost ve zdraví znamená, že každý člověk má spravedlivou a férovou příležitost dosáhnout dobrého zdraví, bez ohledu na socioekonomické postavení, etnicitu, gender či další sociální podmínky. Současné globální trendy však ukazují na prohlubování zdravotních nerovností. Rozdíly v očekávané délce života mezi jednotlivými zeměmi, často podmíněné strukturálními slabinami zdravotnických systémů, systémovým rasismem a předsudky, stejně jako nerovnými sociálními, ekonomickými a environmentálními podmínkami, mohou přesahovat tři desetiletí. Zároveň narůstají i nerovnosti uvnitř jednotlivých zemí, a to mezi různými sociálními skupinami.

Tyto základní příčiny se mohou zdát daleko od naší každodenní práce. Zdravotničtí pracovníci však často pracují pod časovým tlakem, s omezenými zdroji a podle přísných protokolů. Může se zdát, že rovnost je hlavně otázkou politiky nebo systému. Rovnost se však utváří také v každodenních setkáních ve zdravotnictví, v tom, jak jsou organizovány služby, jak probíhá komunikace, jak se přijímají rozhodnutí a kteří pacienti mohou využívat dostupnou péči.

Každá konzultace, léčebná trajektorie i snaha o zlepšení služeb představují malou intervenci. Rozhodnutí týkající se objednávacích systémů, doporučovacích postupů, edukačních materiálů pro pacienty, digitálních nástrojů či následné péče mohou buď přispívat ke snižování nerovností, nebo je naopak prohlubovat. Pokud není rovnost výslovně zohledněna, standardní postupy zpravidla nejlépe fungují pro již zvýhodněné skupiny. Pokud je však princip rovnosti integrován od samého počátku, běžná péče se stává dostupnější, přijatelnější a účinnější pro širší spektrum pacientů.

Přístup ke zdravotní péči zaměřený na rovnost začíná záměrnou reflexí a plánováním. Týmy by měly jasně vyjádřit své chápání rovnosti a diskutovat o tom, co znamená spravedlivý přístup a spravedlivé výsledky v kontextu jejich konkrétních služeb. To zahrnuje identifikaci skupin pacientů, u nichž je méně pravděpodobné, že se dostaví na vyšetření, budou dodržovat doporučení nebo z péče skutečně profitovat, a zároveň analýzu praktických bariér, jako jsou jazykové překážky, úroveň zdravotní gramotnosti, dostupnost dopravy, digitální přístup, finanční náklady, stigma či předchozí negativní zkušenosti se zdravotní péčí. Plánování s ohledem na rovnost rovněž znamená rozpoznávat silné stránky pacientů a komunit, nikoli pouze rizika a deficity, a učit se z předchozích snah o zlepšování služeb. Např. přístup k péči pro děti žijící s obezitou v regionálních a venkovských oblastech může být zlepšen prostřednictvím telemedicíny, rozšíření role všeobecných sester v primární péči či zapojením modelů komunitních zdravotních pracovníků. To zahrnuje identifikaci skupin pacientů, u nichž je méně pravděpodobné, že se dostaví, budou dodržovat léčbu nebo z ní budou mít prospěch, a zkoumání praktických překážek, jako je jazyk, zdravotní gramotnost, doprava, digitální přístup, náklady, stigma nebo předchozí negativní zkušenosti se zdravotní péčí. Plánování rovnosti také znamená uznat silné stránky pacientů a komunity, nejen rizika a nedostatky, a poučit se z minulých snah o zlepšení. Například přístup k péči o děti trpící obezitou v regionálních a venkovských oblastech lze zlepšit pomocí telemedicíny, rozšíření rolí zdravotních sester v primární péči a modelů komunitních zdravotních pracovníků.

Dalším základním principem je oceňování životních zkušeností. Pacienti jsou odborníky na zvládání svých vlastních zdravotních stavů a okolností. Jejich zkušenosti se službami odhalují překážky a příležitosti, které klinické ukazatele samy o sobě nemohou odhalit. Zdravotničtí pracovníci mohou posílit rovnost tím, že vytváří strukturované a trvalé způsoby, jak naslouchat názorům pacientů, a to prostřednictvím partnerských pacientů (tj. pacientů nebo pečovatelů, kteří jsou formálně přizváni ke spolupráci s personálem při navrhování, hodnocení nebo řízení služeb na základě svých životních zkušeností), poradních skupin, systémů zpětné vazby a společných návrhových aktivit, a tím, že zajistí, aby tyto podněty měly významný vliv na poskytování služeb a komunikační přístupy. Například práce s mladými lidmi, kteří mají osobní zkušenost s duševním onemocněním, vedla k vytvoření plánu pro sektor duševního zdraví mládeže, který podporuje společný návrh, implementaci a hodnocení komunitních psychosociálních služeb.

Reflexivní praxe je rovněž nezbytná. Rozdíly v moci jsou zakotveny ve vztazích v oblasti zdravotní péče prostřednictvím profesní autority, institucionálních rolí a asymetrií znalostí. Klinici a servisní týmy potřebují pravidelné příležitosti k reflexi toho, jak jejich úsudky a interakce ovlivňují předpoklady, stereotypy a časový tlak.  Strukturovaná reflexe, týmový dialog a zpětná vazba od různých pacientů a kolegů pomáhají odhalit slepé body a snížit riziko, že předpojatost ovlivní rozhodnutí o péči. Reflexe by měla být soustavná a měla by být součástí rutinních postupů pro zlepšování kvality. To zdůrazňujeme v naší práci s organizacemi zabývajícími se raným dětstvím. Abychom účinně podporovali děti postižené traumatem, spolupracujeme napříč obory a sektory a podporujeme hlubokou a soustavnou reflexi toho, jaké postupy a politiky jsou potřebné k podpoře rovnosti v oblasti zdraví a blahobytu těchto dětí.

Péče zaměřená na rovnost je posílena použitím vhodných koncepčních pohledů. Rámce zabývající se sociálními determinanty zdraví, intersekcionalitou, strukturální diskriminací a kulturně zakotvenou péčí pomáhají převést rovnost z abstraktní hodnoty do praktických rozhodnutí. Tyto perspektivy vedou odborníky k tomu, jak interpretovat nedodržování předpisů, zmeškané schůzky, komunikační potíže a rizikové chování, a přesouvají tak pozornost od „neposlušných pacientů“ k nesourodým systémům a kontextům.

Nerovnosti v oblasti zdraví jsou způsobeny velkými systémy, ale jsou také posilovány nebo snižovány mnoha každodenními činnostmi ve zdravotnických zařízeních. Upřednostňování rovnosti proto není oddělené od dobré klinické péče; je její součástí.

Praktická doporučení

• Mějte oči a mysl otevřené. Rozvíjejte své porozumění nerovnostem v oblasti zdraví a jejich strukturálním příčinám. Zamyslete se nad svou vlastní profesní pozicí, předpoklady a možnými implicitními předsudky a zvažte, jak mohou ovlivnit komunikaci, klinické posouzení a očekávání pacientů. Zařaďte krátké reflexivní momenty do rutinní praxe a týmových schůzek.
• Aktivně vyhledávejte a naslouchejte různým názorům pacientů. Jděte nad rámec standardních průzkumů spokojenosti. Vytvářejte jednoduché a opakované příležitosti k naslouchání zejména různým skupinám pacientů. Spolupracujte zejména s těmi, kteří navštěvují lékaře méně často nebo přerušili léčbu, abyste pochopili překážky, které brání jejich komplexní péči. Spolupracujte se zástupci pacientů a komunitními organizacemi a jasně ukažte, jak si ceníte jejich zpětné vazby a jak vede k úpravám služeb.
• Kriticky přemýšlejte o nástrojích a postupech, které používáte. Klinické postupy, vzdělávací materiály, digitální portály a nástroje pro změnu chování jsou často navrženy pro pacienty s vysokou úrovní gramotnosti a dobrými zdroji. Zkontrolujte, zda jsou vaše materiály a procesy srozumitelné, kulturně vhodné a přístupné. V případě potřeby přizpůsobte jazyk a formáty dodání. Seznamte se například s rámcem a teoriemi rovnosti a zapojte se do nich od samého začátku.
• Buďte připraveni zpochybňovat nespravedlivé postupy a struktury. Všímejte si vzorců v tom, kdo se nedostavuje na objednané termíny, kdo je odeslán ke specialistům a kdo z péče profituje nejméně. Sdílejte tato pozorování se svým týmem a společně se ptejte, sebe i pacientů, proč k těmto nerovnostem dochází. Zastupujte potřeby těchto pacientů tak, jak je sami formulují. Může to znamenat zavedení flexibilnějšího objednávání, zajištění tlumočnických služeb, využití terénních či komunitních přístupů nebo přerozdělení zdrojů způsobem, který lépe podporuje znevýhodněné skupiny.
• Oceňujte různé formy důkazů. Propojujte klinická doporučení a kvantitativní ukazatele s příběhy pacientů, zkušenostmi pracovníků v první linii i znalostmi komunit. Různé zdroje poznání společně poskytují přesnější obraz toho, co funguje, pro koho a za jakých podmínek v reálné praxi zdravotní péče.

Translated by: Kristyna Anna Cernikova