Par Amanda O’Connor, Claire Blewitt et Helen Skouteris, Université Monash, Melbourne, Australie.

L’équité en matière de santé signifie que chacun dispose d’une chance équitable et réelle d’accéder à une bonne santé, indépendamment de sa situation socio-économique, de son origine ethnique, de son genre ou d’autres conditions sociales. Or, les tendances mondiales actuelles montrent un creusement des inégalités en matière de santé. Les écarts d’espérance de vie entre les pays, souvent dus à des défaillances structurelles des systèmes de santé, au racisme et aux préjugés systémiques, ainsi qu’à des inégalités sociales, économiques et environnementales, peuvent dépasser trois décennies, et les inégalités au sein même des pays s’accentuent également entre les différents groupes sociaux.

Ces causes profondes peuvent sembler très éloignées de notre travail quotidien. Cependant, les professionnels de santé travaillent souvent sous pression temporelle, avec des ressources limitées et dans le cadre de protocoles stricts. On pourrait penser que l’équité relève principalement décisions règlementaires ou structurelles. Néanmoins, l’équité se construit également dans les interactions quotidiennes au sein du système de santé, dans la manière dont les services sont organisés, dont la communication s’effectue, dont les décisions sont prises, et dans le choix des patients qui peuvent bénéficier des soins disponibles.

Chaque consultation, chaque parcours de soins et chaque initiative d’amélioration des services constitue une petite intervention. Les choix concernant les systèmes de prise de rendez-vous, les dispositifs d’orientation, les supports d’information destinés aux patients, les outils numériques et les procédures de suivi peuvent soit réduire, soit creuser les inégalités. Lorsque l’équité n’est pas explicitement prise en compte, les procédures standard fonctionnent souvent mieux pour les groupes déjà favorisés. Lorsque l’équité est prise en compte dès le départ, les soins de routine deviennent plus accessibles, mieux acceptés et plus efficaces pour un plus large éventail de patients.

Une approche des soins de santé fondée sur l’équité commence par une réflexion et une planification délibérées. Les équipes doivent expliciter leur conception de l’équité et discuter de ce que signifient un accès et des résultats équitables dans le contexte spécifique de leur service. Cela implique notamment d’identifier les groupes de patients les moins susceptibles de se présenter aux consultations, de suivre leur traitement ou d’en tirer profit, et d’examiner les obstacles concrets tels que la langue, la littératie en santé, les transports, l’accès au numérique, le coût, la stigmatisation ou les expériences négatives antérieures avec le système de santé. Planifier l’équité, c’est également reconnaître les atouts des patients et des communautés, et pas seulement leurs risques et leurs déficits, et tirer les leçons des efforts passés. Par exemple, l’accès aux soins pour les enfants souffrant d’obésité dans les zones régionales et rurales peut être amélioré grâce à la télémédecine, à l’élargissement des rôles des infirmiers en soins primaires et à des modèles d’acteurs de santé communautaires.

Un autre principe fondamental consiste à valoriser l’expérience vécue. Les patients sont les experts lorsqu’il s’agit de gérer leur propre état de santé et leur situation personnelle. Leurs expériences avec les services mettent en lumière des obstacles et des opportunités que les indicateurs cliniques ne peuvent à eux seuls révéler. Les professionnels de santé peuvent renforcer l’équité en mettant en place des mécanismes structurés et permanents pour recueillir le point de vue des patients, par le biais de patients partenaires (des patients ou des aidants officiellement invités à collaborer avec le personnel à la conception, à l’évaluation ou à la gouvernance des services en s’appuyant sur leur expérience), de groupes consultatifs, de systèmes de retour d’information et d’activités de co-conception. Il convient de veiller à ce que ces contributions influencent de manière significative la prestation des services et la communication. Par exemple, la collaboration avec des jeunes ayant une expérience vécue de la maladie mentale a abouti à l’élaboration d’une feuille de route pour le secteur de la santé mentale des jeunes, visant à soutenir la conception, la mise en œuvre et l’évaluation collaboratives d’un service psychosocial de proximité.

Une posture réflexive est également essentielle. Les rapports de force sont omniprésents dans le domaine de la santé, qu’ils soient liés à l’autorité professionnelle, aux rôles institutionnels ou aux asymétries de connaissances. Les cliniciens et les équipes de soins doivent régulièrement avoir l’occasion de réfléchir à la manière dont les a priori, les stéréotypes et les contraintes temporelles influencent leurs jugements et leurs interactions. Une réflexion structurée, un dialogue au sein de l’équipe et les retours d’expérience de patients et de collègues issus de divers horizons contribuent à mettre en lumière les angles morts et à réduire le risque que des préjugés influencent les décisions en matière de soins. La réflexion doit être continue et intégrée aux procédure de perfectionnement. Cela apparait clairement dans nos travaux avec les organisations de la petite enfance. Afin d’accompagner efficacement les enfants victimes de traumatismes, nous collaborons de manière interdisciplinaire et intersectorielle et encourageons une réflexion approfondie et continue sur les pratiques et les politiques nécessaires pour favoriser l’équité en matière de santé et de bien-être pour ces enfants.

Les soins fondés sur l’équité sont renforcés par l’utilisation de cadres conceptuels adaptés. Les cadres abordant les déterminants sociaux de la santé, l’intersectionnalité, la discrimination structurelle et les soins culture informés contribuent à traduire l’équité, qui passe ainsi d’une valeur abstraite à des décisions concrètes. Ces perspectives guident la manière dont les professionnels interprètent la non-observance, les rendez-vous manqués, les difficultés de communication et les comportements à risque, en déplaçant l’attention des « patients non observants » vers les systèmes et les contextes inadaptés.

Les inégalités en matière de santé sont le fruit de systèmes complexes, mais elles sont également renforcées ou atténuées par les nombreuses actions quotidiennes menées dans les établissements de santé. Privilégier l’équité n’est donc pas incompatible avec la qualité des soins cliniques ; elle y contribue pleinement.

Recommandations pratiques

–    Gardez l’esprit ouvert et restez attentif. Approfondissez votre compréhension des inégalités en matière de santé et de leurs déterminants structurels. Réfléchissez à votre propre positionnement professionnel, à vos a priori et à vos éventuels préjugés implicites, et examinez en quoi ceux-ci peuvent influencer la communication, le jugement clinique et les attentes des patients. Intégrez de brefs moments de réflexion dans votre pratique quotidienne et lors des réunions d’équipe.

–    Recherchez et écoutez attentivement les différents points de vue des patients. Ne vous contentez pas des enquêtes de satisfaction habituelles. Créez des occasions simples et régulières d’écouter différents groupes de patients, en particulier ceux qui se rendent moins souvent aux consultations ou qui interrompent leur prise en charge, afin de comprendre les obstacles qui les empêchent de bénéficier d’une prise en charge globale. Collaborez avec les représentants des patients et les associations locales, et montrez clairement à quel point leurs retours sont pris en compte et conduisent à des changements dans les services.

–    Adoptez une réflexion critique sur les outils et les procédures que vous utilisez. Les parcours cliniques, les supports pédagogiques, les portails numériques et les outils visant à favoriser le changement de comportement sont souvent conçus pour des patients ayant un niveau d’alphabétisation élevé et disposant de ressources importantes. Vérifiez si vos supports et vos processus sont compréhensibles, adaptés à la culture locale et accessibles. Adaptez le langage et les formats de diffusion si nécessaire. Familiarisez-vous et engagez-vous, par exemple, dès le départ avec les cadres et les théories relatifs à l’équité.

–    Soyez prêt à remettre en question les pratiques et les structures inéquitables. Identifiez les tendances concernant les personnes qui manquent leurs rendez-vous, celles qui sont orientées vers d’autres services et celles qui en bénéficient le moins. Partagez ces observations avec votre équipe et demandez-leur, ainsi qu’aux patients, pourquoi ces pratiques inéquitables pourraient exister. Défendez les besoins de ces patients tels qu’ils les expriment. Cela peut impliquer une gestion flexible des rendez-vous, l’accès à des interprètes, des actions de proximité et une allocation de ressources qui facilitent leur prise en charge.

–    Prendre en compte différentes formes de données probantes. Associer les recommandations cliniques et les indicateurs quantitatifs aux témoignages des patients, aux observations du personnel de première ligne et aux connaissances de la communauté. La combinaison de différentes sources de données probantes permet d’obtenir une image plus précise de ce qui fonctionne pour qui dans la pratique quotidienne des soins.

Traduit par Deborah LOYAL