נכתב על ידי Gerjo Kok מאוניברסיטת Maastricht בהולנד ואוניברסיטת טקסס בארה”ב
כיום ישנו מגוון רחב של קמפיינים והתערבויות לשיפור בריאות הציבור ושינוי התנהגויות מקדמות בריאות, אך רבים מהם אינם “מבוססי תיאוריה או מבוססי ראיות”. פוסט זה יתאר בקצרה את התהליכים שעל פסיכולוגים רפואיים ושיקומיים לבצע בעת פיתוח התערבויות, וידגיש כיצד תהליכים אלו שונים (וטובים יותר) מתהליכים דומים הנפוצים בתחומים אחרים.
אורטה שולץ, אוניברסיטת ציריך, וגרטרוד (טורו) סטדלר, אוניברסיטת אברדין
תמיכה חברתית נחשבת בדרך כלל כפעולה בעלת ערך חיובי. הרי- מה יכול להיות רע בקבלת עזרה? מה יכול להזיק בכך שיש מישהו שדואג להכין לך ארוחות בריאות כשאתה משתדל לאכול יותר בריא, או שיש שם מישהו שאתה יכול להישען עליו כשקשה לך בגמילה מעישון? שתי דוגמאות אלו בלבד כבר מרמזות שכוונות טובות מצד אלה שסובבים אותנו לא תמיד מספיקות. כך למשל, בן זוג שמבשל ארוחות בריאות או אחות שמציפה בטיפים לירידה במשקל יכולים לגרום לתחושה שהם יודעים יותר טוב ממך מה טוב עבורך. האם בכלל ביקשת מהם לעזור לך? האם אין להם אמון בך שתוכל לאכול נכון בכוחות עצמך? על כן, האם תמיכה שמכוונת לעזור למישהו לשנות את התנהגותו היא תמיד דבר טוב? המאמר הנוכחי מיועד לעזור למטפלים לכוון את המטופלים שלהם בחיפוש אחרי תמיכה חברתית יעילה. נתחיל עם הגדרה של מה היא תמיכה חברתית, ומה היא לא:
מהי תמיכה חברתית?
כשאדם מוצא את עצמו בסיטואציה מאתגרת שדורשת ממנו שינוי באורח חיים כגון שינוי בדיאטה, תמיכה חברתית היא הסיוע שהוא מקבל מהזולת. המטרה של התמיכה היא לפתור את הבעיה, או לפחות להפחית את רמת הסטרס שהבעיה מעלה. ישנן שלש דרכים שונות של נתינת תמיכה, שלרוב חופפות ביניהן: תמיכה רגשית (emotional support) באה לידי ביטוי בניחום וסיפוק תחושה של אהבה, אכפתיות והבנה כאשר האדם חש מתח עקב הקושי להקפיד על דיאטה. תמיכה פרקטית (practical support), מתבטאת בביצוע פעולות ממשיות של עזרה כגון קניית אוכל בריא. הדרך השלישית היא תמיכה בדרך של מסירת מידע (informational support) כגון שיתוף בטיפים להגברת אכילת ירקות. למרות שכל בן אדם יכול בעיקרון לספק תמיכה, המחקרים מראים שרוב התמיכה באה מאנשים קרובים כגון בן/ בת זוג, משפחה וחברים. בנוסף, אנשי מקצוע רפואיים ופרה רפואיים, או מטופלים אחרים במצבים דומים מהווים גם הם מקור תמיכה משמעותי לאנשים המתמודדים עם בעיות בריאות.
ניתן להתייחס לתמיכה גם על פי ציר הזמן: התמיכה שאתה מצפה לקבל בעתיד, לעומת התמיכה קיבלת שבפועל בעבר. אנשים יכולים להרהר על סוג התמיכה שהם היו מצפים לקבל בעתיד. לדוגמה, אדם שמעשן וקיבל החלטה על גמילה, יכול לדמיין את התמיכה שהוא יקבל מהסובבים אותו בעתיד, עוד בטרם החל בגמילה. סוג זה נקרא תמיכה נתפסת ( perceived support) והוא קשור יותר עם מידת האופטימיות של האדם ופחות עם התמיכה שמתקבלת בפועל. לעיתים, הציפיות רחוקות מהמציאות ואינן מבוססות על מה שהתרחש בפועל. לעומת זאת, נתינת תמיכה אקטואלית (actual support transactions) מתייחסת לתמיכה שניתנה בפועל. שני סוגי תמיכה אלו אינם בהכרח חופפים. ייתכן מאד שהתמיכה שהיית מצפה לקבל מבן/בת זוגך כלל אינה תואמת את התמיכה שקיבלת בפועל, כשניסית לשנות את הרגלי התזונה שלך.
תמיכה מיומנת (skilled support) לעידוד שינויים התנהגותיים מקדמי בריאות
המחקר מצביע על קשר חיובי בין תמיכה חברתית לקיומה של התנהגות מקדמת בריאות. עם זאת, מבט מעמיק יותר על הממצאים מגלה כי בדרך כלל הקשר הנ”ל מתקיים רק כשמסתכלים על תמיכה נתפסת ולא תמיכה ממשית. צפייה אופטימית לתמיכה אכן קשורה להתנהגויות מקדמות בריאות. לעומת זאת, הסוג השני: תמיכה ממשית, אינה מעלה באופן עקבי תוצאה חיובית זו. יתר על כן, נמצא כי הרבה פעמים מה שניתן בפועל כלל אינו עונה להגדרה של תמיכה. כך שכוונותיהם הטובות של קרובים בסיטואציה שדורשת שינויים בהתנהגויות מקדמות בריאות אינן תמיד מועילות בפועל. ההצלחה של נתינת תמיכה תלויה כנראה בגורמים הבאים:
למעשה, קיימים מחקרים המעידים על כך נזק שקבלת תמיכה אפילו יכולה לגרום נזק. תמיכה יכולה לפגוע במצב הרוח ולגרום לתחושות של חוסר מסוגלות בהתמודדות עם האתגר הנוכחי.
תמיכה מיומנת ( Skilled support-)- תמיכה מקרובים שניתן לסמוך עליהם, שעונה על צרכיו של האדם וגורמת לו להרגיש מובן, מוערך, ונתמך בתהליך של שינוי ההתנהגות-היא כנראה התמיכה הטובה והיעילה ביותר. תמיכה מיומנת תלויה ביכולת של שני הצדדים לקיים תקשורת הדדית. הצד שרוצה לעשות שינוי צריך להעריך בצורה מדויקת את הצרכים האישיים שלו ולהביע אותם בצורה ברורה. היא/הוא צריכים לחפש תמיכה מאנשים שניתן לבטוח בהם שיגיבו לקריאה לעזרה. על התומך לשאוף להתאים את עצמו בצורה מכבדת ומתאימה לצרכיו של מקבל התמיכה.
המלצות יישומיות
אז מה יש לעשות על מנת לספק תמיכה יעילה בהקשר של שינוי התנהגות מקדמת בריאות?
על אנשי מקצוע לעודד את מטופליהם לגייס תמיכה מיומנת ולתקשר על כך עם הקרובים אליהם והמטפלים שלהם.
על מנת לספק תמיכה מיומנת לאדם שרוצה לבצע שינוי בהתנהגות מקדמת הבריאות שלו קחו בחשבון את הנקודות הבאות:
1) עודדו את האדם שרוצה לעשות שינויים בהרגליו לחפש תמיכה מקרובים שהוא סומך עליהם ולשתף אותם בדברים שבאמת יעילים עבורו. לפעמים הדבר שיעזור יותר מכל זה פשוט להניח לו להתמודד בכוחות עצמו!
2) להתאמן עם המטופלים על דרכי התקשורת שלהם בסיטואציות הספציפיות בהן הם מבקשים תמיכה. לדוגמה, ניתן לבצע משחקי תפקידים ודרכם לבחון תרחישים שונים בהם המטופל מבקש תמיכה. חשוב להעלות את המודעות לכך שתמיכה הינה דבר מאד אישי ולא תמיד היא בהכרח עוזרת. זה יאפשר למטופל להתאמן על דרכים בהן הוא יכול לכוונן את מספק התמיכה שלו ולתת לו ביקורת בונה על מנת לשפר את תהליכי התמיכה ביניהם.
3) חשוב להתאמן בזיהוי תמיכה מיומנת. שינוי התנהגות הוא תהליך דינמי וצרכיו של האדם יכולים להשתנות על בסיס יומי, דבר שיצריך התאמה עקבית של התמיכה הניתנת לו.
Translated by: Daniel Gross and Dr. Noa Vilchinsky
The Psycho-Cardiology Research Lab
Bar-Ilan University, Israel
מאת סטיבן סאטון, אוניברסיטת קיימברידג’, אנגליה
בעיות בקנה מידה גדול דורשות פתרונות בקנה מידה גדול. ההתמודדות עם ארבע ההתנהגויות המסוכנות: “THE BIG 4” (חוסר פעילות גופנית, שימוש בטבק, צריכה מופרזת של מזון ואלכוהול) דורשת התערבויות שיכולות להגיע למספר גדול של אנשים כדי להשיג השפעה משמעותית על בריאות הציבור. גישה מבטיחה היא להשתמש בהתערבויות קצרות- מועד אשר מיושמות על ידי אנשי מטפלים במסגרות מערכת הבריאות. לדוגמה, בבריטניה, המכון הלאומי למצוינות במערכת הבריאות (the National Institute for Health and Care Excellence ) ממליץ על כך שהמטפלים הראשוניים יספקו ייעוץ פעילות גופני ‘קצר’ מותאם למבוגרים לא פעילים, ולבצע מעקב אחר המטופלים בפגישות הבאות.
Karen Morgan, Perdana University Royal College of Surgeons in Ireland Medical School, Kuala Lumpur, Malaysia and Robbert Sanderman, University of Groningen and Health and Technology University of Twente, The Netherlands.
מה יישומי בפסיכולוגיה רפואית?
פסיכולוגיה רפואית היא דיסציפלינה צעירה, דינמית ומתפתחת במהירות בתחום הפסיכולוגיה. פסיכולוגים רפואיים מתמקדים ביישום תאוריות פסיכולוגיות ומחקר בתחום על מנת –
Martin S. Hagger, Curtin University of Jyvaskyla,
Finland and Dominic Conroy, Birkbeck University of London, UK
מהו דמיון מנטאלי?
בני האדם הנם לרוב טובים מאוד בלדמיין דברים. לדוגמא, לעיתים קרובות אנשים ממחישים בראשם פעולות או תרחישים עתידיים, או חולמים בהקיץ על אפשרויות דמיוניות. מצבים מדומיינים אלו הינם לעיתים קרובות בלתי מובנים (unstructured) וספונטניים. פסיכולוגים חקרו האם ניתן לנצל יכולת זו של דמיון כדרך לשפר את יכולתם של בני אדם להשיג תוצאות ומטרות נחשקות.
Dr Gjalt-Jorn Peters, Open University, Netherlands
הפחד הוא יועץ רע!
הפחדה היא אסטרטגיה שכיחה לשינוי התנהגות. קחו לדוגמא את המסרים המאיימים והתמונות הגרפיות המזעזעות שאנו נתקלים בהם על קופסאות הסיגריות, או בקמפיינים לעידוד חגירת חגורות בטיחות ומניעת שימוש בסמים. למרות שטקטיקות ההפחדה הן מאוד פופולאריות ונמצאות בשימוש נרחב, מחקרים מראים שככל הנראה הן לא הדרך הטובה ביותר להביא לשינוי התנהגותי, להעלאת מודעות לדבר כלשהו או לחינוך.
איך זה יתכן? אנשים לא אמורים לפחד מדברים שעשויים להזיק לבריאותם? הרי ברור שמי שמודע היטב לסכנות הטמונות בכך– לא יעשן, יחגור חגורת בטיחות, ולא ישתמש בסמים, נכון? לא בדיוק…
Rik Crutzen, Maastricht University, The Netherlands
E-health: התערבויות מקוונות לקידום התנהגויות בריאות
בימים אלה, אנשים נוהגים להשתמש באינטרנט באופן תדיר למגוון פעילויות שונות: החל מרכישת מצרכים ועד להצגת תמונת-חתול משעשעת לחבר המתגורר בצידו השני של העולם. כל זה אפשרי. כמו כן, האינטרנט מנוצל כיום יותר ויותר בתחום הבריאות – דבר המכונה: שירותי בריאות אלקטרוניים (E-health).
Dr Jean Adams, Centre for Diet & Activity Research, University of Cambridge
החל מחודש אוקטובר של השנה שעברה, רשתות קמעונאיות גדולות בבריטניה החלו לגבות 5 פני (0.06€) עבור שקיות חד פעמיות- אותן שקיות פלסטיק דקיקות שמקבלים בסופר לנשיאת המצרכים הביתה. הכסף שנאסף נתרם “למטרות טובות”. בששת החודשים הראשונים של המהלך, אחוז השימוש בשקיות פלסטיק ירד ביותר מ90% (מדובר ב-7 ביליון פחות שקיות!), ויותר מ-29 מיליון פאונד (32 מיליון יורו) נתרמו למטרות טובות. לא קשה להסיק מכך שלעונש כלכלי קטן עשוית להיות השלכות משמעותיות על ההתנהגות שלנו.
By Benjamin Gardner, King’s College London
מהו “הרגל”?
מדוע אנו אוכלים פופקורן כשאנו צופים בסרטים? התשובה, עבור רובנו, היא שאכילת פופקורן היא תגובת הרגל לצפייה בסרטים. פסיכולוגים מגדירים התנהגויות-“הרגל“ כפעולות המתרחשות באופן אוטומטי, בעקבות למידה של אסוציאציות בין מצבים (אולם הקולנוע) והתגובות שלנו למצבים אלו (אכילת פופקורן).
הרגלים נוצרים כאשר בתגובה למצב מסוים (כמו להגיע לבית הקולנוע), אנחנו מבצעים פעולה מסוימת באופן עקבי (כמו לאכול פופקורן) שיש לה תוצאה חיובית (כמו טעם טעים). לאורך זמן, האסוציאציה מתחזקת עד כדי כך שעצם המפגש עם המצב שבו התרחשה הפעולה בעבר מפעיל אותה באופן אוטומטי, מבלי שניאלץ בכלל לחשוב על מה שאנו עושים. על ידי עקיפה של תהליכי קבלת החלטות, התנהגות הרגלית משחררת משאבים מנטליים לטובת מטלות שדורשות יותר חשיבה מודעת.
כיצד אנו רוכשים הרגלים?
מדענים חוקרים את האופן שבו הרגלים נרכשים כבר למעלה ממאה וחמישים שנה, אך בעיקר בבעלי חיים. לאחרונה, פסיכולוגים רפואיים החלו לבחון התפתחות של הרגלים בעולם האמיתי, וכיצד הם עשויים לקדם התנהגויות בריאות. מחקר אחד הראה שמספר חזרות על פעולה חדשה מובילות לעליה מהירה באוטומטיות של הפעולה (לפי דיווח עצמי), זאת אומרת, עליה בכוחו של ההרגל. עליה זו האטה עד הגעה לישורת. מחקר תצפיתי הראה שמגוון התנהגויות הקשורות לבריאות, כגון בחירת תזונה, פעילות גופנית ושתיה-מרובה, הן פעולות שנעשות בדרך כלל מתוך הרגל ולא מתוך חשיבה.
כמה זמן לוקח להרגל להתגבש?
העדויות בהקשר זה אינן חד משמעיות. מחקר אחד הראה שהרגל מתגבש בממוצע תוך 66 ימים, בעוד שמחקר אחר מצא שאנשים שהולכים לחדר כושר היו צריכים להתאמן לפחות ארבעה ימים בשבוע במשך שישה שבועות על מנת לבסס את האימון כהרגל. כך או כך, כנראה שלא מדובר ב-21 יום, מספר שנולד מתוך מיתוס שהופץ על ידי המנתח הפלסטי ד”ר מאקסוול מלץ, שאותו הפרכנו במקום אחר.
עם זאת, התהליך של גיבוש הרגלים אינו עניין ברור וחד משמעי כפי שנדמה. אין בנמצא קריטריונים אובייקטיבים לקביעת קיומו של הרגל, כך שזה בלתי אפשרי לומר באופן ודאי שפלוני “פיתח הרגל” בעוד שאלמוני לא. יהיה זה מציאותי יותר לחשוב על התנהגויות כנעות על רצף של פחות התקבעות כהרגל או יותר, ולא כעל “הרגל” לעומת “לא-הרגל”. על כן, קשה להעריך באופן מהימן את משך הזמן הנדרש ליצירת הרגלים.
יחד עם זאת, החדשות הטובות הן שאלו המשתתפים במחקרי התערבות, המתבקשים לבצע פעילויות חדשות באופן יומיומי, נוטים לדווח על כך שפעולות אלו נוטות להפוך ל”טבע שני” או “חלק מהשגרה” בתוך כשבועיים.
כיצד ניתן להשתמש בהרגלים לשינוי התנהגותי?
לתהליך של יצירת הרגלים יש השלכות משמעותיות על שינוי התנהגות, כיוון שהרגלים נוטים להישמר לאורך זמן. המספר המועט באופן מפתיע של מחקרים שעשו שימוש ביצירת הרגלים כאסטרטגיה לקידום התנהגויות בריאות, מראה תוצאות מבטיחות.
לדוגמה, הורים שקיבלו ייעוץ באשר ליצירת הרגלי תזונה בריאה בקרב ילדיהם (אכילת פירות וירקות, חטיפים בריאים, מים) דיווחו על התפתחות של הרגלי אכילה בריאה ושיפור באיכות התזונה של ילדיהם, לאחר שמונה שבועות (Gardnet et al, 2014).
התערבות שמטרתה היתה לשלב פעילות גופנית קלה בתוך שגרה “יושבנית” רגילה, הצליחה להפחית שעות ישיבה ולהגביר הליכה ופעילות מתונה, בקרב אנשים מבוגרים בקהילה.
קיימים סייגים לכל זה. מה זה בעצם אומר שפעולה היא “הרגל”? אם, נניח, מישהו מדווח שהוא “עושה 30 דקות של פעילות גופנית ללא מחשבה“, למה הוא מתכוון? זה מאוד נדיר למצוא את עצמנו מבצעים 30 דקות של פעילות מבלי שהיתה לנו כל מודעות למה שעשינו. לאחרונה, הצענו שקיימות שתי דרכים בהן פעולה יכולה להיחשב הרגל: אנחנו יכולים “להחליט” לעשות משהו מתוך הרגל (“החלטה מתוך הרגל”), או שאנחנו יכולים “לעשות” מתוך הרגל (“ביצוע מתוך הרגל”). החלטה הרגלית להתחיל להתאמן (זאת אומרת, כאשר סיטואציה מעוררת באופן אוטומטי דחף להתחיל להתאמן) מנבאת את התדירות שבה אנשים מתעמלים. אולם, קיומו של הרגל לביצוע ההתעמלות באופן שגרתי כך שחלק מסוים מהתרגיל (למשל, סיום ההליכה בהליכון) מפעיל את החלק הבא (שימוש במשקולות) לא מנבא את תדירות ההתעמלות.
המלצות פרקטיות
מטפלים צריכים לחשוב על יישום עקרונות ההרגלים לתוך ייעוץ בנוגע לשינוי התנהגות. יש כמה דרכים לעשות זאת.
מקום אחד שבו תוכלו להתחיל להחליף הרגלים רעים בטובים הוא באולם הקולנוע. אתם עשויים להיות מופתעים לגלות עד כמה מענג יכול להיות אשכול ענבים במקום הפופקורן המוכר – בהנחה שתוכלו להתגבר על הריח של הפופקורן…
Translation: Eran Katz, Noa Vilchinsky
