Kirjoittajat: David Simons, Pennsylvania State University; Ayşegül Bakır, Hacettepe University, Turkki; Johanna Nurmi, Helsingin yliopisto, Suomi
Tyypillisesti COVID-19:sta puhutaan menneessä aikamuodossa ja pelkästään hengitystieinfektiona. Mutta korkean riskin potilaille, joilla on ennestään sydän- ja verisuonisairauksia, aineenvaihduntasairauksia, immuunijärjestelmän häiriöitä tai hengityselinsairauksia, koronainfektio on yhä akuutti koko elimistöä kuormittava terveydellinen stressitekijä. Uhkaa ei muodosta pelkästään virus, vaan myös fysiologisen tilan romahtamisen ketjureaktio, jonka se voi käynnistää.
Terveydenhuollon ammattilaisina tunnemme kliinisen taudinkulun. Potilaalla, jolla on krooninen obstruktiivinen keuhkosairaus (COPD) tai interstitiaalinen keuhkosairaus, on huomattavasti suurentunut riski sairastua akuuttiin hengitysvaikeusoireyhtymään (ARDS). Tätä haavoittuvuutta pahentavat aineenvaihduntasairaudet: potilailla, joilla diabetes on huonossa hoitotasapainossa tai joilla on vaikea lihavuus, krooninen matala-asteinen tulehdus ja valmiiksi heikentynyt endoteelitoiminta altistavat elimistön ylikorostuneelle tulehdusvasteelle. Tämän seurauksena koronan aiheuttama systeeminen tulehdus voi helposti laukaista sydämen vajaatoiminnan pahenemisen, laaja-alaisen mikrovaskulaarisen tromboosin tai akuutin munuaisvaurion.
Immuunipuutteisilla henkilöillä häiriintynyt immuunivaste ja pitkittynyt viruksen erittyminen luovat korkean riskin ympäristön sekundaarisille bakteeri-infektioille, mikä voi nopeasti pahentaa kliinistä tilannetta. Lisäksi näemme lisääntyneitä neurologisia komplikaatioita, kuten akuuttia enkelofalopatiaa and deliriumia.
Nämä ovat erityisen tuhoisia iäkkäillä ihmisillä, sillä ne johtavat usein äkilliseen ja vakavaan toimintakyvyn heikkenemiseen päivittäisissä toiminnoissa, heikentävät itsenäisyyttä sekä aiheuttavat kiireellisen sairaalahoidon ja pitkittyneen tehohoidon tarpeen.
Näiden komplikaatioiden kuormitus ulottuu paljon yksittäistä potilasta laajemmalle. Kun iäkäs henkilö menettää deliriumin seurauksena aiemman toimintakykynsä, tai immuunipuutteinen potilas saa sekundaarisen bakteerikeuhkokuumeen, kyse ei ole vain lyhyestä sairaalajaksoista. He tarvitsevat monimutkaisia ja intensiivisiä päivystyksellisiä hoitotoimia, moniammatillista hoitoa ja usein pitkää kuntoutusta. Tämä synnyttää heijastusvaikutuksen koko terveydenhuoltojärjestelmään. Teho-osastot ja geriatriset osastot täyttyvät, elektiivisiä toimenpiteitä perutaan ja muiden kroonisten sairauksien hoidon jatkuvuus katkeaa. Lisäksi näiden ehkäistävissä olevien pahenemisvaiheiden jatkuva hoitaminen sekä niiden potilaiden vaikeat kotiutusprosessit, jotka ovat äkillisesti menettäneet itsenäisyytensä, ovat keskeisiä henkilöstön uupumuksen ja moraalisen kuormittumisen syitä terveydenhuollossa.
Moraalinen kuormittuminen tarkoittaa syvää loukkuun jäämisen tunnetta, joka syntyy, kun ihminen joutuu toimimaan tavalla, joka on ristiriidassa hänen eettisten tai ammatillisten arvojensa kanssa. Loppuunpalamisessa taas yhdistyvät työhön liittyvät stressitekijät, emotionaalinen uupumus, epäilykset omasta osaamisesta ja aikaansaavuudesta sekä etääntyminen ihmissuhteista.
Sekä moraalinen kuormittuminen että loppuunpalaminen voivat lisätä ahdistusta, masennusta ja fyysisiä oireita. Niillä on myös suora vaikutus potilasturvallisuuteen, terveydenhuoltohenkilökunnan haluun vaihtaa alaa sekä terveydenhuollon yleiseen laatuun.
Käyttäytymisen silta: Miten kuromme umpeen kuilun oireiden ja hoitoon pääsyn välillä?
Lievän alkuinfektion ja sairaalahoitoon joutumisen välinen kuilu on usein käyttäytymiseen liittyvä. Miksi korkean riskin potilaat viivyttelevät hoitoon hakeutumisessa tai kieltäytyvät varhaisista antiviraalisista ja immunomodulatorisista hoidoista silloin, kun ne ovat tehokkaimmillaan?
Psykologinen tutkimus osoittaa, että potilaat arvioivat riskinsä usein väärin sairauden alkuvaiheessa. Immunosuppressiivinen potilas saattaa kokea lievää yskää ja olettaa kyseessä olevan tavallinen ylähengitystieinfektio, tunnistamatta nopeasti sulkeutuvaa mahdollisuutta ehkäistä lisäkomplikaatioita. Samoin iäkäs henkilö deliriumin alkuvaiheessa ei kykene arvioimaan omaa kliinistä heikkenemistään tai valvomaan omaa etuaan ja toimimaan oman hoitonsa puolestapuhujana.
Lisäksi riskikäsitykseen liittyvät kognitiiviset ja emotionaaliset vinoumat voivat aiheuttaa viivettä. Esimerkiksi sydämen vajaatoimintaa sairastava potilas voi normalisoida koronan aiheuttaman kivun, koska on tottunut krooniseen rintakipuunsa, kieltää riskin, koska uuden uhan kohtaaminen tuntuu ylivoimaiselta, tai osoittaa optimismivinoumaa erityisesti silloin, kun oireet ovat alkuvaiheessa lieviä, eikä potilas hahmota kuuluvansa korkean riskin ryhmään. Hoitoepäröinti on edelleen yleistä: potilaat voivat epäillä uusia lääkkeitä, vähätellä oireitaan välttääkseen olemasta “rasitteena” tai tuntea olonsa lamaantuneeksi monimutkaisten hoitopolkujen edessä.
Pelkkä kliininen tieto ei riitä tämän kuilun ylittämiseen. Jos haluamme vähentää vältettävissä olevia sairaalahoitoja, suojella potilaita ja säilyttää terveydenhuollon kantokyvyn, meidän on integroitava käyttäytymistiede saumattomasti rutiinivastaanotoille. Meidän on siirrettävä painopiste passiivisesta tiedon jakamisesta aktiiviseen potilaiden ja näiden luottohenkilöiden käyttäytymisen muutoksen tukemiseen.
Käyttämällä kohdennettuja käyttäytymisenmuutostekniikoita (Behaviour Change Techniques, BCT) voidaan korkean riskin potilaita ja heidän tukiverkostojaan voimaannuttaa toimimaan ennen kuin komplikaatiot muuttuvat vakaviksi. Tämä ennakoiva lähestymistapa muuttaa potilaat ja heidän läheisensä passiivisista hoidon vastaanottajista aktiivisiksi oman terveytensä seurannan toimijoiksi ja suojaa samalla järjestelmän kapasiteettia.
Käytännön suosituksia
COVID-19-komplikaatioiden kuormituksen vähentämiseksi sisällytä nämä kolme näyttöön perustuvaa käyttäytymisenmuutostekniikkaa korkean riskin potilaiden ja heidän läheistensä vastaanottokäynteihin:
1. Laaditaan yhdessä yksilöllinen “sairaspäiväsuunnitelma”
(BCT 1.4: Toimintasuunnitelma)
Vältä yleisiä ohjeita kuten: “Soita meille, jos vointisi huononee.” Korkean riskin potilaat, ja erityisesti deliriumriskissä olevien iäkkäiden henkilöiden omaiset, tarvitsevat tarkkoja ja objektiivisia kliinisiä hälytysmerkkejä.
Näin sovelletaan: Kirjaa konkreettinen suunnitelma. Hengitysoireiden ja kognitiivisten riskien osalta määritä kriteerit: “Jos happisaturaatiosi laskee alle 92 %, TAI huomaat äkillistä sekavuutta ja vaikeuksia päivittäisissä toiminnoissa, soita välittömästi tähän numeroon.” Diabeetikoille kirjaa yksityiskohtaiset sairaspäiväohjeet: määritä verensokeriseurannan tiheys (esim. mittaus neljän tunnin välein) ja ohjeista ottamaan heti yhteyttä lääkäriin tai lääkkeen määrääjään arvioitaessa tiettyjen suun kautta otettavien diabeteslääkkeiden tauottamista (kuten SGLT2-estäjät euglykeemisen ketoasidoosin ehkäisemiseksi). Varmista, että potilas ja läheiset osaavat käyttää tarvittavia kotiseurantalaitteita.
2. Auta potilasta ymmärtämään oma riskinsä ja ottamaan hoito vastaan
(BCT 5.1: Tieto terveysvaikutuksista)
Kun potilas epäröi varhaisten viruslääkkeiden käyttöä, koska oireet tuntuvat lieviltä, kytke riski suoraan hänen perussairauteensa, jotta viesti tuntuu merkitykselliseltä.
Näin sovelletaan: Sen sijaan että sanoisit “korona on vaarallinen”, yksilöllistä seuraus: “Koska immuunijärjestelmäsi on heikentynyt, tämä virus altistaa sinut vakavalle bakteeriperäiselle keuhkokuumeelle, vaikka sinulla olisi nyt vain kurkkukipua. Tämä lääke auttaa pysäyttämään viruksen ennen kuin bakteerit ehtivät aiheuttaa pysyvää vahinkoa.”
3. Ota potilaan sosiaaliset tukiverkostot käyttöön
(BCT 3.1: Sosiaalinen tuki, käytännöllinen)
Haavoittuvassa asemassa olevat potilaat viivyttävät usein hoitoon hakeutumista, koska terveydenhuoltojärjestelmässä asiointi sairaana on uuvuttavaa tai koska äkillinen kognitiivinen heikentyminen estää heitä toimimasta.
Näin sovelletaan:
Kysy rutiininomaisella avohoitokäynnillä: ”Jos saat huomenna positiivisen testituloksen, kuka hakee sinulle lääkkeet apteekista?” Selvitä potilaan luottohenkilö (perheenjäsen, naapuri) ja sisällytä hänet toimintasuunnitelmaan. Tämä on erityisen tärkeää iäkkäille henkilöille: kun nimetty hoitaja tunnistaa deliriumin merkit, varhainen kliininen heikkeneminen huomataan ja siihen reagoidaan nopeasti ilman järjestelmän viiveitä.
Kääntänyt Johanna Nurmi