Autorzy: David Simons (Pennsylvania State University, USA); Ayşegül Bakır (Hacettepe University, Turcja); Johanna Nurmi (University of Helsinki, Finlandia)
COVID-19 bywa zwykle opisywany w czasie przeszłym i wyłącznie jako infekcja układu oddechowego. Tymczasem COVID-19 pozostaje ostrym, ogólnoustrojowym obciążeniem dla zdrowia, szczególnie u pacjentów z grupy wysokiego ryzyka, z istniejącymi wcześniej chorobami układu sercowo-naczyniowego, metabolicznymi, immunologicznymi lub oddechowymi. Zagrożeniem nie jest sam wirus, ale kaskada dekompensacji fizjologicznej, którą może wywołać.
Jako personel medyczny znamy trajektorię kliniczną. Pacjent z przewlekłą obturacyjną chorobą płuc (POChP) lub śródmiąższową chorobą płuc jest narażony na drastycznie podwyższone ryzyko zespołu ostrej niewydolności oddechowej (ARDS). Podatność tę pogłębiają choroby metaboliczne; u pacjentów ze źle kontrolowaną cukrzycą lub ciężką otyłością przewlekły stan zapalny niskiego stopnia i wyjściowa dysfunkcja śródbłonka predysponują organizm do reakcji hiperzapalnej. W konsekwencji ogólnoustrojowy stan zapalny wywołany przez COVID-19 może łatwo doprowadzić do zdekompensowanej niewydolności serca, rozległej zakrzepicy mikronaczyniowej lub ostrego uszkodzenia nerek.
U osób z obniżoną odpornością rozregulowana odpowiedź immunologiczna i przedłużone wydalanie wirusa tworzą środowisko sprzyjające nadkażeniom bakteryjnym, szybko nasilając ciężkość kliniczną. Ponadto obserwujemy zwiększoną częstość powikłań neurologicznych, w tym ostrej encefalopatii i majaczenia (delirium). Powikłania te są szczególnie groźne u osób starszych, ponieważ często prowadzą do nagłego, poważnego pogorszenia sprawności w zakresie czynności dnia codziennego (ADL), wpływając na samodzielność pacjenta i wymuszając pilną hospitalizację oraz przedłużoną intensywną opiekę.
Obciążenie wynikające z tych powikłań wykracza daleko poza indywidualnego pacjenta. Gdy osoba starsza traci wyjściową sprawność z powodu majaczenia lub u pacjenta z obniżoną odpornością rozwija się wtórne bakteryjne zapalenie płuc, nie wystarczy krótka hospitalizacja. Potrzebne są złożone, intensywne interwencje ratunkowe, opieka wielodyscyplinarna i często długotrwała rehabilitacja. Wywołuje to efekt domina w systemie opieki zdrowotnej. Oddziały intensywnej terapii i oddziały geriatryczne osiągają pełne obłożenie, zabiegi planowe są odwoływane, a ciągłość opieki nad innymi chorobami przewlekłymi ulega zaburzeniu.
Ponadto ciągła presja związana z leczeniem powikłań, którym można było zapobiec, oraz trudności z organizacją dalszej opieki nad pacjentami, którzy nagle utracili samodzielność, obciążające zarówno personel medyczny, jak i rodziny pacjentów, mogą przyczyniać się do wypalenia zawodowego i urazu moralnego wśród pracowników ochrony zdrowia. Uraz moralny to głębokie cierpienie wynikające z konieczności działania wbrew własnym wartościom etycznym lub zawodowym. Wypalenie zawodowe to z kolei połączenie stresu związanego z pracą, wyczerpania emocjonalnego, wątpliwości co do własnych kompetencji i produktywności oraz wycofywania się z relacji z innymi. Zarówno uraz moralny, jak i wypalenie zawodowe mogą nasilać lęk, depresję i objawy somatyczne , a także bezpośrednio wpływać na bezpieczeństwo pacjentów, zamiar odejścia z zawodu i ogólną jakość opieki zdrowotnej.
Pomost behawioralny (związany z zachowaniami pacjentów)
Dystans między łagodnym początkowym zakażeniem a hospitalizacją ma często podłoże behawioralne (związane z zachowaniem pacjentów). Dlaczego pacjenci z grupy wysokiego ryzyka zwlekają z szukaniem pomocy lub odmawiają wczesnego leczenia przeciwwirusowego i immunomodulacyjnego, gdy jest ono najskuteczniejsze?
Badania psychologiczne wskazują, że pacjenci często błędnie oceniają swoje ryzyko we wczesnych fazach choroby. Pacjent z immunosupresją może odczuwać lekki kaszel i uznać, że to zwykła infekcja górnych dróg oddechowych, nie dostrzegając szybko zamykającego się okna na zapobieżenie dalszym powikłaniom. Podobnie osoba starsza we wczesnym stadium majaczenia nie jest w stanie trafnie ocenić własnego pogarszania się stanu ani zadbać o swoją opiekę.
Ponadto zniekształcenia poznawcze i emocjonalne pacjenta w postrzeganiu ryzyka mogą prowadzić do zwlekania z szukaniem pomocy. Na przykład pacjent z zastoinową niewydolnością serca może normalizować ból wywołany COVID-19, ponieważ jest przyzwyczajony do istniejącego przewlekłego bólu w klatce piersiowej. Może zaprzeczać ryzyku, ponieważ jest przytłoczony perspektywą radzenia sobie z nowym zagrożeniem, lub przejawiać tendencję do optymizmu, szczególnie gdy objawy są łagodne na wczesnym etapie, nie rozpoznając, że należy do grupy wysokiego ryzyka.
Wahanie dotyczące leczenia pozostaje powszechne: pacjenci mogą nie ufać nowym lekom, bagatelizować swoje objawy, by nie być „ciężarem” lub nie czuć się przytłoczeni perspektywą poruszania się po złożonych ścieżkach opieki zdrowotnej.
Sama wiedza kliniczna nie wystarczy, by pokonać tę przepaść. Jeśli chcemy zmniejszyć liczbę możliwych do uniknięcia hospitalizacji, chronić naszych pacjentów i utrzymać wydolność systemu opieki zdrowotnej, musimy płynnie włączyć nauki o zachowaniu do rutynowych konsultacji. Trzeba przesunąć punkt ciężkości z biernego przekazywania informacji medycznych na aktywne wspieranie zmiany zachowań pacjentów i ich opiekunów.
Stosując konkretne techniki zmiany zachowań (BCT; z ang. behavior change techniques), można wzmocnić sprawczość pacjentów z grupy wysokiego ryzyka i ich sieci wsparcia, by podjęli działanie, zanim powikłania staną się poważne. To proaktywne podejście zmienia pacjenta i jego opiekunów z biernych odbiorców opieki w aktywnych uczestników monitorowania własnego zdrowia, chroniąc jednocześnie wydolność systemu.
Praktyczne zalecenia
Aby zmniejszyć obciążenie związane z powikłaniami COVID-19, włącz do swoich konsultacji z pacjentami z grupy wysokiego ryzyka i ich opiekunami trzy oparte na dowodach naukowych techniki zmiany zachowania (BCT):
- Współtwórz indywidualne plany postępowania na czas choroby („Sick Day”)
Unikaj ogólnikowych porad typu „Proszę zadzwonić, jeśli poczuje się Pani/Pan gorzej”. Pacjenci z grupy wysokiego ryzyka, a zwłaszcza opiekunowie osób starszych zagrożonych majaczeniem, potrzebują precyzyjnych, obiektywnych wyzwalaczy klinicznych.
Jak to zastosować: Spisz konkretny plan. Dla zagrożeń oddechowych i poznawczych określ wyzwalacze: „Jeśli saturacja spadnie poniżej 92% LUB jeśli zauważy Pani/Pan nagłe splątanie (dezorientację, trudności z rozpoznawaniem otoczenia) i trudności z codziennymi czynnościami, proszę natychmiast zadzwonić pod ten konkretny numer”. U pacjentów z cukrzycą wyraźnie uruchom ustalone zasady postępowania na czas choroby (ang. sick day rules): określ wymaganą częstotliwość pomiaru glikemii (np. co cztery godziny) i poinstruuj pacjenta, by niezwłocznie skontaktował się z lekarzem POZ lub lekarzem prowadzącym w celu rozważenia odstawienia niektórych doustnych leków hipoglikemizujących (np. inhibitorów SGLT2, by zapobiec euglikemicznej kwasicy ketonowej). Upewnij się, że pacjenci i ich opiekunowie potrafią obsługiwać wymagany sprzęt do monitorowania domowego.
- Spersonalizuj zagrożenie, by przezwyciężyć wahanie dotyczące leczenia
Gdy pacjenci wahają się przed przyjęciem wczesnych leków przeciwwirusowych, bo ich objawy wydają się „łagodne”, przeformułuj ryzyko bezpośrednio w odniesieniu do ich konkretnej choroby współistniejącej, by zwiększyć wyrazistość zagrożenia.
Jak to zastosować: Zamiast mówić „COVID-19 jest niebezpieczny”, spersonalizuj konsekwencję: „Ponieważ Pani/Pana układ odpornościowy jest osłabiony, wirus może łatwo doprowadzić do ciężkiego bakteryjnego zapalenia płuc, nawet jeśli w tej chwili dokucza tylko ból gardła. Ten lek pomaga usunąć wirusa, zanim bakterie zdążą wyrządzić trwałe szkody”.
- Uruchom system wsparcia społecznego
Pacjenci szczególnie narażeni często zwlekają z szukaniem pomocy, ponieważ poruszanie się po systemie opieki zdrowotnej w trakcie choroby jest wyczerpujące, a w przypadku ostrego pogorszenia funkcji poznawczych nie są w stanie samodzielnie działać.
Jak to zastosować: Podczas rutynowej wizyty ambulatoryjnej zapytaj: „Jeśli jutro uzyska Pani/Pan pozytywny wynik testu, kto zawiezie Panią/Pana do apteki lub przychodni?” Wskaż „osobę wspierającą” (członka rodziny, sąsiada) i włącz ją do planu postępowania. Jest to szczególnie ważne w przypadku osób starszych: zadbanie o to, by wyznaczony opiekun znał objawy majaczenia, pomaga zapewnić, że wczesne pogorszenie stanu zostanie zauważone i podjęte będą odpowiednie kroki, z pominięciem opóźnień systemowych.
Tłumaczenie: Zofia Szczuka, Iga Palacz-Poborczyk