Autori: David Simons, Pennsylvania State University, SAD; Ayşegül Bakır, Hacettepe University, Turska; Johanna Nurmi, University of Helsinki, Finska
Kovid-19 se obično opisuje u prošlom vremenu i isključivo kao respiratorna infekcija. Međutim, kovid-19 ostaje akutni sistemski stresor zdravlja, posebno za visokorizične pacijente sa već postojećim kardiovaskularnim, metaboličkim, imunološkim ili respiratornim komorbiditetima. Pretnju ne predstavlja samo virus, već i lanac fiziološke dekompenzacije koji on može da pokrene.
Kao zdravstveni radnici, poznajemo klinički tok. Pacijent sa hroničnom opstruktivnom bolešću pluća ili intersticijskom bolešću pluća suočava se sa drastično povišenim rizikom od akutnog respiratornog distres sindroma. Ovu ranjivost produbljuju metabolička stanja; kod pacijenata sa loše kontrolisanim dijabetesom ili teškom gojaznosti, hronična niskostepena upala i bazalna disfunkcija endotela pripremaju organizam za hiperinflamatornu reakciju. Zbog toga sistemska upala izazvana kovidom-19 može brzo dovesti do srčane dekompenzacije, stvaranja krvnih ugrušaka u sitnim krvnim sudovima ili akutnog oštećenja bubrega.
Kod imunokompromitovanih osoba, disregulisana imunska reakcija i produženo izlučivanje virusa stvaraju visokorizično okruženje za superponiranu bakterijsku infekciju, brzo pojačavajući kliničku ozbiljnost. Pored toga, vidimo povećane stope neuroloških komplikacija, uključujući akutnu encefalopatiju i delirijum. Ovo je posebno teško za starije pacijente, jer često dolazi do naglog i ozbiljnog pada u sposobnosti obavljanja svakodnevnih aktivnosti, što ugrožava njihovu samostalnost i može zahtevati hitnu hospitalizaciju i dugotrajno intenzivno lečenje.
Teret ovih komplikacija daleko prevazilazi individualnog pacijenta. Kada starija osoba izgubi svoju funkcionalnu osnovu usled delirijuma ili kada imunokompromitovani pacijent razvije sekundarnu bakterijsku pneumoniju, nije reč samo o kratkom prijemu. Potrebne su im složene, intenzivne hitne intervencije, multidisciplinarne konsultacije i često produžena rehabilitacija. Posledice se osećaju u čitavom zdravstvenom sistemu. Odeljenja intenzivne nege i gerontološka odeljenja dostignu kapacitet, planirani zahvati se otkazuju, a kontinuitet nege za druge hronične bolesti biva narušen.
Pored toga, konstantni pritisak upravljanja ovim predupredivim pogoršanjima i upravljanje složenim otpusnim putanjama kod pacijenata koji su naglo izgubili nezavisnost mogu doprineti izgaranju i moralnoj povredi zdravstvenih radnika. Moralna povreda odnosi se na duboki osećaj zarobljenosti koji nastaje kada zdravstveni radnik postupa na način koji je u sukobu sa njegovim etičkim ili profesionalnim vrednostima. Izgaranje, s druge strane, nastaje kada se profesionalni stresori spoje s emocionalnom iscrpljenošću, sumnjom u sopstvenu kompetentnost i produktivnost, i povlačenjem iz međuljudskih odnosa. I moralna povreda i izgaranje mogu povećati nivoe anksioznosti, depresije i somatskih simptoma, i direktno uticati na bezbednost pacijenata, razmišljanje o napuštanju profesije i ukupni kvalitet zdravstvene zaštite.
Bihejvioralni most
Od ponašanja pacijenta često zavisi da li će doći samo do blage infekcije ili pak do bolničkog lečenja. Zašto pacijenti visokog rizika čekaju pre nego što potraže pomoć ili odbijaju ranu antivirusnu i imunomodulatornu terapiju – upravo u trenutku kada bi im najviše koristila?
Psihološka istraživanja ukazuju da pacijenti često pogrešno procenjuju sopstveni rizik u ranim fazama bolesti. Imunokompromitovani pacijent može imati blagi kašalj i pretpostaviti da se radi o standardnoj infekciji gornjeg respiratornog trakta, propuštajući trenutka u kojem se još uvek mogu sprečiti dalje komplikacije. Slično tome, starija osoba u ranoj fazi delirijuma ne može precizno da proceni sopstveno kliničko pogoršanje niti da zagovara za sopstvenu negu.
Pored toga, kognitivna i emocionalna pristranost u percepciji rizika takođe može dovesti do odlaganja. Na primer, pacijent sa kongestivnom srčanom insuficijencijom može normalizovati bol uzrokovan kovidom-19 jer je naviknut na postojeći hronični bol u grudima. Može poricati rizik jer je preplavljen novom pretnjom ili može pokazati pristrasnost ka optimizmu, posebno kada su u ranim fazama simptomi blagi, ne prepoznajući da pripada visokorizičnoj grupi.
Oklevanje u vezi sa lečenjem ostaje prisutno: pacijenti su možda nepoverljivi prema novim lekovima, umanjuju simptome kako ne bi bili „teret” ili se osećaju zbunjeno pred složenim zdravstvenim sistemom.
Samo kliničko znanje ne može da premosti taj jaz. Ako želimo da smanjimo broj hospitalizacija koje se mogu izbeći i zaštitimo i naše pacijente i kapacitete zdravstvenog sistema, moramo znanja o ljudskom ponašanju da ugradimo u svakodnevne konsultacije. To znači pomeranje fokusa sa pukog prenošenja medicinskih informacija ka aktivnom podržavanju promene ponašanja kod pacijenata i njihovih negovatelja.
Primenom specifičnih tehnika promene ponašanja, visokorizični pacijenti i njihove mreže podrške mogu biti osnaženi da deluju pre nego što komplikacije postanu ozbiljne. Ovaj proaktivni pristup transformiše pacijenta i negovatelje iz pasivnih primalaca nege u aktivne učesnike u sopstvenom zdravstvenom nadzoru, što ujedno štiti i kapacitet sistema.
Praktične preporuke
Da biste smanjili teret komplikacija prouzorkovane kovidom-19, objedinite ove tri tehnike promene ponašanja zasnovane na dokazima u konsultacije sa visokorizičnim pacijentima i njihovim negovateljima:
- Zajedničko kreiranje prilagođenih akcionih planova za „bolesne dane”
Izbegavajte generičke savete poput „Javite nam se ako se osećate gore”. Visokorizični pacijenti, a posebno negovatelji starijih osoba u riziku od delirijuma, trebaju precizne, objektivne kliničke okidače.
Kako primeniti: Napišite konkretan plan. Za respiratorne i kognitivne rizike, definišite okidače: „Ako saturacija kiseonika padne ispod 92% ILI ako primetite naglu konfuziju i teškoće sa dnevnim aktivnostima, odmah pozovite ovaj broj klinike”. Za pacijente sa dijabetesom, eksplicitno aktivirajte uspostavljena „pravila za bolesne dane”: definišite potrebnu učestalost merenja glukoze (npr. testiranje svakih četiri sata) i uputite pacijenta da odmah kontaktira izabranog lekara ili lekara specijalistu radi pregleda privremene obustave određenih oralnih hipoglikemika (kao što su SGLT2 inhibitori radi prevencije euglicemičke ketoacidoze). Osigurajte da su pacijenti i njihovi negovatelji obučeni za korišćenje potrebne opreme za kućni nadzor.
2. Personalizacija pretnje radi prevazilaženja oklevanja
Kada pacijenti oklevaju pri uzimanju ranih antivirusnih lekova jer smatraju da su im simptomi „blagi”, preformulišite rizik direktno u kontekstu njihovog specifičnog komorbiditeta kako biste povećali relevantnost.
Kako primeniti: Umesto izjave „Kovid-19 je opasan”, personalizujte posledicu: „Zbog toga što je vaš imunski sistem oslabljen, ovaj virus može lako dovesti do razvoja teške bakterijske pneumonije, čak i ako imate samo bolno grlo u ovom trenutku. Ovaj lek pomaže u eliminisanju virusa pre nego što te bakterije stignu da izazovu trajnu štetu”.
3. Aktiviranje sistema socijalne podrške
Ranjivi pacijenti često odlažu negu jer je snalaženje u zdravstvenom sistemu dok su bolesni iscrpljujuće ili zato što akutni kognitivni pad onemogućava da pravovremeno reaguju.
Kako primeniti: Tokom rutinskog ambulantnog pregleda, pitajte: „Ako Vam sutra test bude pozitivan, ko će vas odvesti u apoteku ili kliniku?”. Identifikujte „šampiona nege” (član porodice, komšija) i uključite ih u akcioni plan. Ovo je od vitalnog značaja za starije osobe; ako negovatelj ili negovateljica nauči da prepozna znake delirijuma, kliničko pogoršanje može se uočiti na vreme i pravovremeno reagovati, zaobilazeći sistemska kašnjenja.
Prevod: dr Aleksandra Lazić