Yazarlar: David Simons, Pennsylvania State Üniversitesi, ABD; Ayşegül Bakır, Hacettepe Üniversitesi, Türkiye; Johanna Nurmi, Helsinki Üniversitesi, Finlandiya
COVID-19 genellikle geçmişte kalmış ve yalnızca solunum sistemini etkileyen bir enfeksiyon gibi ele alınmaktadır. Ancak COVID-19, özellikle kardiyovasküler, metabolik, bağışıklık sistemi veya solunum sistemiyle ilişkili ek hastalıkları bulunan yüksek riskli bireylerde, hâlâ akut ve sistemik bir sağlık stresörü olmayı sürdürmektedir. Tehdit oluşturan yalnızca virüsün kendisi değil; aynı zamanda tetikleyebileceği fizyolojik dekompansasyon sürecidir.
Sağlık çalışanları olarak klinik seyri yakından biliyoruz. Kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH) veya interstisyel akciğer hastalığı bulunan bir hasta, Akut Solunum Sıkıntısı Sendromu (ARDS) gelişimi açısından belirgin ölçüde daha yüksek risk altındadır. Bu kırılganlık, metabolik hastalıklarla birlikte daha da artmaktadır. Özellikle diyabet kontrolü yetersiz olan veya ciddi obezitesi bulunan hastalarda kronik düşük düzeyli inflamasyon ve mevcut endotelyal disfonksiyon, vücudu aşırı inflamatuvar yanıta yatkın hâle getirmektedir. Bunun sonucunda COVID-19’un tetiklediği sistemik inflamasyon; dekompanse kalp yetmezliği, yaygın mikrovasküler tromboz veya akut böbrek hasarı gibi ciddi komplikasyonları kolaylıkla ortaya çıkarabilmektedir.
Bağışıklık sistemi baskılanmış bireylerde ise düzensiz bağışıklık yanıtı ve uzamış viral saçılım, üst üste binen bakteriyel enfeksiyonlar açısından yüksek riskli bir ortam oluşturarak klinik tablonun hızla ağırlaşmasına neden olabilmektedir. Ayrıca akut ensefalopati ve deliryum gibi nörolojik komplikasyonların daha sık görüldüğünü biliyoruz. Bu komplikasyonlar özellikle yaşlı bireylerde yıkıcı sonuçlara yol açabilmektedir; çünkü günlük yaşam aktivitelerinde ani ve ciddi işlev kaybına neden olarak hastanın bağımsızlığını azaltmakta, acil hastane yatışı ve uzun süreli yoğun bakım gereksinimini tetikleyebilmektedir.
Bu komplikasyonların yükü yalnızca hastalarla sınırlı değildir. Deliryum nedeniyle işlevsel bağımsızlığını kaybeden yaşlı bir birey veya ikincil bakteriyel pnömoni gelişen bağışıklık sistemi baskılanmış bir hasta, yalnızca kısa süreli hastane yatışı gerektirmez. Bu hastalar çoğu zaman karmaşık ve yoğun acil müdahalelere, multidisipliner yönetime ve uzun süreli rehabilitasyona ihtiyaç duymaktadır. Bu durum sağlık sistemi genelinde zincirleme etkilere yol açabilmektedir. Yoğun bakım üniteleri ve geriatrik bakım servisleri kapasite sınırına ulaşabilmekte, elektif işlemler ertelenebilmekte ve diğer kronik hastalıkların bakım sürekliliği aksayabilmektedir.
Buna ek olarak, önlenebilir klinik kötüleşmelerin sürekli yönetilmesi ve bağımsızlığını ani şekilde kaybeden hastaların karmaşık taburculuk süreçlerinin yürütülmesi; sağlık çalışanlarında tükenmişlik ve ahlaki yaralanmaya neden olabilir. Ahlaki yaralanma, kişinin etik veya mesleki değerleriyle çatışan biçimlerde hareket etmek zorunda kaldığında ortaya çıkan derin bir çaresizlik ve çıkmaz hissini ifade etmektedir. Tükenmişlik ise işle ilişkili stresin; duygusal açıdan tükenme, yeterlilik ve üretkenlik konusunda kuşkular ile kişilerarası mesafelenme davranışlarıyla birleşmesi sonucu ortaya çıkmaktadır. Hem ahlaki yaralanma hem de tükenmişlik; anksiyete, depresyon ve somatik semptom düzeylerini arttırabilmekte, ayrıca hasta güvenliği, mesleği bırakma eğilimi ve sağlık hizmetlerinin genel kalitesi üzerinde doğrudan etkiler yaratabilmektedir.
Davranışsal köprü
Hafif başlayan bir enfeksiyon ile hastane yatışı arasındaki boşluk çoğu zaman davranışsaldır. Yüksek riskli hastalar neden tıbbi yardım aramayı geciktirir ya da hastalığın etkisinin en yüksek olduğu dönemde erken antiviral ve bağışıklık sistemi düzenleyici tedavileri reddeder?
Psikoloji araştırmaları, hastaların hastalığın erken dönemlerinde kendi risklerini sıklıkla yanlış değerlendirdiğini göstermektedir. Örneğin bağışıklık sistemi baskılanmış bir hasta hafif bir öksürüğü sıradan bir üst solunum yolu enfeksiyonu sanabilir ve komplikasyonları önlemek için hızla daralan müdahale penceresini fark etmeyebilir. Benzer şekilde, deliryumun erken evresindeki yaşlı bir birey kendi klinik kötüleşmesini doğru değerlendiremeyebilir ya da bakım ihtiyacını ifade etmekte zorlanabilir.
Bunun yanında, risk algısındaki bilişsel ve duygusal yanlılıklar da gecikmeye yol açabilir. Örneğin konjestif kalp yetmezliği olan bir hasta, COVID-19 kaynaklı ağrıyı mevcut kronik göğüs ağrısının bir parçası olarak normalleştirebilir. Yeni bir tehditle baş etmek düşüncesi tükenmiş hissettirdiği için riski inkâr edebilir ya da özellikle semptomların başlangıçta hafif olduğu durumlarda aşırı iyimserlik yanlılığı göstererek yüksek risk grubunda olduğunu gözden kaçırabilir.
Tedaviye yönelik çekinceler de yaygındır. Hastalar yeni ilaçlara güvenmeyebilir, başkalarına “yük olmak” istemedikleri için semptomlarını küçümseyebilir ya da karmaşık sağlık sistemi süreçlerini yönetme düşüncesi karşısında bunalmış hissedebilir.
Bu boşluğu yalnızca klinik bilgiyle kapatmak mümkün değildir. Önlenebilir hastane yatışlarını azaltmak, hastaları korumak ve sağlık hizmetlerinin kapasitesini sürdürebilmek için davranış bilimini rutin klinik görüşmelere entegre etmemiz gerekir. Odağımızı yalnızca tıbbi bilgi sunmaktan çıkarıp, hasta ve bakım verenlerin davranış değişikliğini aktif biçimde desteklemeye kaydırmalıyız.
Belirli davranış değiştirme teknikleri kullanılarak yüksek riskli hastaların ve destek ağlarının komplikasyonlar ağırlaşmadan harekete geçmesi güçlendirilebilir. Bu proaktif yaklaşım, hastaları ve bakım verenleri pasif bakım alıcıları olmaktan çıkarıp kendi sağlık durumlarının aktif takipçileri hâline getirir ve sonuç olarak sağlık sisteminin kapasitesinin korunmasına katkı sağlar.
Pratik öneriler
COVID-19 komplikasyonlarının yükünü azaltmak için aşağıdaki kanıta dayalı üç Davranış Değişikliği Tekniğini yüksek riskli hastalar ve bakım verenlerle yaptığınız görüşmelere entegre edin:
- Kişiye özel “Hastalık Günü” eylem planlarını hastayla birlikte oluşturun
“Kendinizi daha kötü hissederseniz bizi arayın” gibi genel önerilerden kaçının. Özellikle deliryum riski taşıyan yaşlı bireylerin bakım verenleri dahil olmak üzere yüksek riskli hastaların net ve objektif klinik göstergelere ihtiyacı vardır.
Nasıl uygulanır?
Somut bir plan hazırlayın. Solunumsal ve bilişsel riskler için tetikleyici belirtileri açıkça tanımlayın:
“Oksijen satürasyonunuz %92’nin altına düşerse VEYA ani kafa karışıklığı ve günlük işlerde zorlanma fark ederseniz, hemen şu klinik numarasını arayın.”
Diyabet hastalarında yerleşik “hastalık günü kurallarını” açıkça devreye sokun: Kan şekeri ölçüm sıklığını belirtin (örneğin her dört saatte bir ölçüm yapılması) ve belirli oral antidiyabetiklerin geçici olarak durdurulmasının değerlendirilmesi için hastanın aile hekimi veya reçeteleyen sağlık çalışanıyla hemen iletişime geçmesini önerin. Örneğin SGLT2 inhibitörlerinin geçici olarak kesilmesi, öglisemik ketoasidoz riskini azaltmak açısından gerekli olabilir. Hastaların ve bakım verenlerin gerekli evde izlem ekipmanlarını kullanma konusunda eğitim aldığından emin olun.
- Tedaviye yönelik çekinceleri azaltmak için riski kişiselleştirin
Hastalar semptomları “hafif” hissettikleri için erken antiviral tedavi konusunda tereddüt ediyorsa, riski doğrudan kişinin mevcut kronik hastalığıyla ilişkilendirerek daha görünür hâle getirin.
Nasıl uygulanır?
“COVID-19 tehlikelidir” demek yerine sonucu kişiselleştirin:
“Bağışıklık sisteminiz baskılandığı için bu virüs, şu anda yalnızca boğaz ağrınız olsa bile ciddi bir bakteriyel zatürrenin gelişmesine zemin hazırlayabilir. Bu ilaç, bakteriler kalıcı hasara yol açmadan önce virüsün temizlenmesine yardımcı olur.”
- Sosyal destek sistemini harekete geçirin
Kırılgan durumdaki hastalar çoğu zaman hastayken sağlık sistemi içinde ilerlemenin yorucu olması nedeniyle ya da akut bilişsel gerileme nedeniyle harekete geçemedikleri için bakım arayışını geciktirir.
Nasıl uygulanır?
Rutin bir poliklinik görüşmesinde şu soruyu sorun:
“Yarın test sonucunuz pozitif çıkarsa sizi eczaneye ya da kliniğe kim götürebilir?”
Bir “bakım destek kişisi” belirleyin (aile üyesi, komşu vb.) ve bu kişiyi eylem planına dahil edin. Bu yaklaşım özellikle yaşlı bireyler için kritik önemdedir; belirlenmiş bir bakım verenin deliryum belirtilerini bilmesi, erken klinik kötüleşmenin fark edilmesini ve zamanında müdahale edilmesini sağlayarak sistem kaynaklı gecikmelerin önüne geçebilir.
Ayşegül Bakır ve Belgin Ünal tarafından Türkçeye çevrilmiştir.