Автори: David Simons, Pennsylvania State University; Ayşegül Bakır, Hacettepe University, Türkiye; Johanna Nurmi, University of Helsinki, Finland
COVID-19 често се описва като проблем от миналото и единствено като респираторна инфекция. В действителност COVID-19 остава остър системен стресор за организма, особено при високорискови пациенти със съпътстващи сърдечносъдови, метаболитни, имунологични или респираторни заболявания. Рискът не се дължи само на самия вирус, а и на каскадата от физиологична декомпенсация, която инфекцията може да отключи.
Като здравни специалисти, ние познаваме клиничната траектория на заболяването. При пациенти с хронична обструктивна белодробна болест (ХОББ) или интерстициална белодробна болест рискът от остър респираторен дистрес синдром (ARDS) е значително повишен. Тази уязвимост се усилва при наличие на метаболитни заболявания. При пациенти с лошо контролиран захарен диабет или тежко затлъстяване хроничното нискостепенно възпаление и изходната ендотелна дисфункция създават предпоставки за хипервъзпалителен отговор. В резултат системното възпаление, индуцирано от COVID-19, може да доведе до декомпенсация на сърдечна недостатъчност, тромботични усложнения или остро бъбречно увреждане.
При имунокомпрометирани индивиди, нарушената имунна реакция и продължителното вирусно отделяне създават високорискова среда за наслагване на бактериални инфекции, което може бързо да утежни клиничното протичане. Освен това се наблюдава повишена честота на неврологични усложнения, включително остра енцефалопатия и делир. При възрастни пациенти тези усложнения са особено значими, тъй като често водят до внезапно и сериозно влошаване на функционалния статус и способността за извършване на ежедневни дейности, с риск от загуба на самостоятелност, спешна хоспитализация и продължително интензивно лечение.
Тежестта на тези усложнения далеч надхвърля последствията за отделния пациент. Когато възрастен пациент претърпи рязък спад във функционалия си статус вследствие на делир или когато имунокомпрометиран пациент развие вторична бактериална пневмония, обичайно не става дума само за кратка хоспитализация. В тези случаи се налагат сложни, интензивни спешни интервенции, мултидисциплинарно лечение и често продължителна рехабилитация. Това създава ефект на домино в цялата здравна система. Отделенията за интензивно лечение и специализираните хосписи за възрастни хора достигат пълен капацитет, което може да доведе до отмяна на планови процедури и до нарушаване на ритъма в грижите за хронично болните.
Освен това продължителното натоварване от лечението на иначе предотвратими усложнения и от организирането на изписвания и последващи грижи за пациенти, които внезапно са изгубили своята самостоятелност, може да допринесе за професионално прегаряне и морална травма сред медицинските специалисти. Моралната травма възниква, когато медицински специалист е поставен в ситуация, в която не може да действа в съответствие със своите етични и професионални ценности. Професионалното прегаряне (бърнаут), от своя страна, е резултат от хроничен работен стрес и се характеризира с усещане за емоционално изтощение, съмнения в собствената компетентност и ефективност, както и социално дистанциране. И двете състояния могат да бъдат свързани с повишени нива на тревожност, с появата на депресивни и соматични симптоми, както и с неблагоприятно отражение върху безопасността на пациентите, намерението за напускане на професията и качеството на здравните грижи.
Връзката с поведението
Крачката между леката инфекция в начален етап и последващата хоспитализация често е свързана с поведението. Защо високорисковите пациенти забавят търсенето на медицинска помощ и отказват ранна антивирусна или имуномодулираща /противовъзпалителна терапия в периодите, в които те биха били най-ефективни?
Психологическите изследвания показват, че пациентите често подценяват риска в ранните фази на заболяването. Имуносупресиран пациент може да има лека кашлица и да приеме, че става дума за обичайна инфекция на горните дихателни пътища, без да разпознае бързо стесняващия се времеви прозорец за предотвратяване на усложнения. По сходен начин възрастен пациент в ранна фаза на делир не може надеждно да оцени собственото си клинично състояние или активно да потърси сам необходимите грижи.
Освен това когнитивните и емоционалните изкривявания във възприятието за риска също могат да доведат до забавяне. Например, пациент със сърдечна недостатъчност може да приеме болка, свързана с COVID-19, за нещо нормално, тъй като е свикнал с наличието на хронична гръдна болка. Възможно е някои пациенти да отричат наличието на риск, тъй като са изтощени от необходимостта да се справят с поредна застрашаваща ги ситуация, или пък да демонстрират оптимистично изкривяване на възприятието, особено когато симптомите са леки в ранните етапи на заболяването, и да не осъзнаят, че принадлежат към високорискова група.
Колебанието по отношение на лечението остава често срещано. Пациентите може да не се доверяват на нови за тях лекарства, да омаловажават симптомите си, за да не бъдат „в тежест“, или да се чувстват демотивирани поради ограничен достъп до медицински грижи или поради затруднение да се ориентират в сложната система от клинични пътеки.
Осигуряването на здравна информация само по себе си не е достатъчно, за да се преодолее това колебание. За да намалим предотвратимите хоспитализации, да защитим пациентите си и да съхраним капацитета на здравните услуги, трябва да интегрираме подходи от поведенческата наука в рутинните консултации. Необходимо е да преминем от пасивно предоставяне на медицинска информация към активно подпомагане на промяната в поведението на пациентите и техните близки/грижещи се лица.
Чрез прилагане на конкретни техники за промяна на поведението (Behaviour Change Techniques, BCTs) високорисковите пациенти, както и онези, които се грижат за тях, могат да бъдат насочени към предприемане на мерки, преди усложненията да станат тежки. Такъв проактивен подход овластява пациента и грижещите се за него, превръщайки ги от пасивни получатели на услуги в активни участници в проследяването на измененията в здравния статус, като в крайна сметка допринася за запазване на капацитета на здравната система.
Практически препоръки
За да намалите тежестта на усложненията от COVID-19, приложете следните три основани на доказателства техники за промяна на поведението в консултациите си с високорискови пациенти и с лицата, които се грижат за тях:
- Създавайте съвместно индивидуализирани планове за действие при остро заболяване
Избягвайте общи съвети от типа: „Обадете се, ако се почувствате по-зле“. Високорисковите пациенти, и особено грижещите се за възрастни пациенти с риск от делир, се нуждаят от ясни и обективни клинични критерии за действие.
Как да го приложите: изготвeте конкретен писмен план. При респираторен или когнитивен риск дефинирайте ясни критерии: „Ако кислородната сатурация спадне под 92% ИЛИ ако забележите внезапна обърканост и затруднение при извършване на ежедневни дейности, незабавно се обадете на този конкретен телефон за контакт с лечебното заведение/кабинета…“.
При пациенти със захарен диабет изрично активирайте установените „правила при остро заболяване“: определете необходимата честота на проследяване на кръвната глюкоза (например на всеки четири часа), и инструктирайте пациента незабавно да се свърже с общопрактикуващия лекар или с лекаря, назначил терапията, за преценка дали временно да бъдат спрени определени перорални антидиабетни лекарства (например SGLT2-инхибитори, с оглед профилактика на еугликемична диабетна кетоацидоза). Уверете се, че пациентите и грижещите се за тях лица са обучени да използват необходимите средства за домашно проследяване.
- Обяснете риска, за да преодолеете колебанието към лечение
Когато пациентите се колебаят дали да започнат ранно антивирусно лечение, защото симптомите им изглеждат „леки“, представете риска през призмата на конкретното им придружаващо заболяване, така че осъзнаването му да стане по-лесно.
Как да го приложите: вместо да казвате „COVID-19 е опасен“, обяснете какви са възможните последици: „Тъй като имунната Ви система е потисната, това вирусно заболяване може да протече по-тежко и да се развие бактериалната пневмония, дори ако в момента усещате само болки в гърлото. Предлаганото лечение ще помогне да изчистим вируса, преди заболяването да прогресира към тежко протичане.“
- Активирайте системата за социална подкрепа
Уязвимите пациенти често забавят търсенето на медицинска помощ, било защото им е трудно да се ориентират в здравната система по време на боледуване, било защото остър когнитивен спад им пречи да предприемат действие.
Как да го приложите: По време на рутинен преглед поставете въпроса: „Ако утре тестът Ви за COVID-19 е положителен, кой ще Ви помогне да стигнете до лекаря за преглед и до аптеката за лекарства?“ Определете „отговорно лице за подкрепа“ (може да е например член на семейството или съсед) и го включете в плана за действие. Това е особено важно при възрастни пациенти: ако лицето, което полага грижи за тях, познава признаците на делир, влошаването на клиничната картина ще може да бъде установено навреме и да се премине към действия, без да се губи време в излишни забавяния.
Превод и адаптация: Илина Начева