Autorid: David Simons, Pennsylvania State University, USA; Ayşegül Bakır, Hacettepe University, Türgi; Johanna Nurmi, University of Helsinki, Soome
COVID-19-st räägitakse tüüpiliselt minevikuvormis ning käsitletakse üksnes hingamisteede viirusnakkusena. Tegelikult on COVID-19 endiselt äge ja süsteemset koormust tekitav oht tervisele – eriti riskirühma patsientidele, kellel on kaasuvad südame-veresoonkonna, ainevahetuse, immuunsüsteemi või hingamisteede haigused. Ohtu ei kujuta endast üksnes viirus ise, vaid füsioloogiliste süsteemide kaskaadne häirumine, mille viirus võib käivitada.
Tervishoiutöötajatena teame haiguse kliinilist kulgu. Kroonilise obstruktiivse kopsuhaiguse (KOK) või interstitsiaalse kopsuhaigusega patsiendil on ägeda respiratoorse distressi sündroomi (ARDS) risk märgatavalt suurem. Seda haavatavust süvendavad ainevahetushaigused: halvasti kompenseeritud diabeedi või morbiidse rasvumisega patsientidel valmistavad krooniline madala raskusastmega põletik ja varjatud endoteeli düsfunktsioon keha ette hüperinflammatoorseks reaktsiooniks. Selle tulemusena võib COVID-19-st tingitud süsteemne põletik kergesti vallandada dekompenseerunud südamepuudulikkuse, ulatusliku mikrovaskulaarse tromboosi või ägeda neerukahjustuse (ÄNK).
Immuunpuudulikkusega inimestel loovad düsreguleeritud immuunvastus ja pikenenud viiruse eritumine soodsa pinnase sekundaarsete bakteriaalsete nakkuste tekkeks, mis halvendavad kliinilist seisundit kiiresti. Lisaks näeme rohkem neuroloogilisi tüsistusi, sealhulgas ägedat entsefalopaatiat ja deliiriumit. Need tüsistused on eriti rasked vanemaealistel, sest põhjustavad sageli järsku ja tõsist toimetuleku langust igapäevatoimingutes, mis vähendab patsiendi iseseisvust ning toob kaasa vajaduse kiire haiglaravi ja pikaajalise intensiivravi järele.
Nende tüsistuste koormus ulatub kaugemale üksikust patsiendist. Kui vanemaealine kaotab deliiriumi tõttu oma funktsionaalse baastaseme või immuunpuudulikkusega patsiendil tekib sekundaarne bakteriaalne kopsupõletik, ei piisa lühikesest haiglaravist. Need patsiendid vajavad keerukaid intensiivseid erakorralisi sekkumisi, mitme eriala spetsialistide koostööd ja sageli pikaajalist taastusravi. See loob ahelmõju tervishoiusüsteemis: intensiivraviosakonnad ja geriaatriaosakonnad jõuavad täituvuseni, plaanilised protseduurid lükkuvad edasi ning teiste krooniliste haiguste ravi järjepidevus katkeb.
Lisaks võib pidev koormus soodustada tervishoiutöötajate läbipõlemist ja moraalset traumat. See tekib nii välditavate ägenemiste haldamisest kui ka iseseisvuse järsku kaotanud patsientide keerukast väljakirjutamise koordineerimisest. Moraalne trauma viitab sügavale lõksus olemise tundele, mis tekib, kui inimesed peavad tegutsema vastuolus oma eetiliste või kutsealaste väärtustega. Läbipõlemine seevastu on töise pinge, emotsionaalse kurnatuse, enda pädevuses ja produktiivsuses kahtlemise ning teistest distantseerumise koondumine. Nii moraalne trauma kui ka läbipõlemine võivad suurendada ärevust, depressiooni ja somaatiliste sümptomite taset ning avaldada otsest mõju patsiendiohutusele, kavatsusele erialalt lahkuda ja tervishoiusüsteemi üldisele kvaliteedile.
Käitumuslik sild
Lõhe haiguse kerge algfaasi ja haiglaravi vahel on sageli käitumuslik. Miks riskirühma patsiendid viivitavad arstiabi otsimisega või loobuvad varajasest viirusvastasest ja immunomoduleerivast ravist just siis, kui need on kõige tulemuslikumad?
Psühholoogia-alased uuringud näitavad, et patsiendid hindavad oma riski haiguse varajases faasis sageli valesti. Immuunpuudulikkusega patsient võib kerget köha tundes eeldada, et tegu on tavalise ülemiste hingamisteede viirusnakkusega, ega märka, kuidas ajaaken tüsistuste ärahoidmiseks kiiresti sulgub. Sarnaselt ei suuda algava deliiriumiga vanemaealine oma seisundi halvenemist täpselt hinnata ega oma ravi eest seista.
Lisaks võivad raviga viivitamiseni viia kognitiivsed ja emotsionaalsed kallutatused riskitajus. Näiteks südamepuudulikkusega patsient võib pidada COVID-19-st põhjustatud valu tavapäraseks, sest ta on harjunud kroonilise valuga rinnus. Ta võib riski eitada, sest uus oht on talle üle jõu käiv, või väljendada optimismile kallutatust – eriti siis, kui sümptomid on alguses kerged – ega mõista, et ta kuulub riskirühma.
Ravis kõhklemine on jätkuvalt sage: patsient võib uutesse ravimitesse suhtuda umbusklikult, vähendada oma sümptomite tähtsust, et mitte olla „koormaks“, või tunda end keerukas tervishoiusüsteemis liikumise mõttest ülekoormatuna.
Üksnes kliiniline teadmine seda lõhet ületada ei aita. Selleks, et vähendada välditavaid haiglaravi juhtumeid ning kaitsta nii oma patsiente kui säilitada tervishoiuteenuste võimekust, peame integreerima käitumisteaduse sujuvalt oma igapäevasesse patsientide vastuvõttu. Peame liikuma meditsiiniinfo passiivselt jagajalt aktiivselt patsiendi ja tema lähedaste käitumise muutuse toetajaks.
Konkreetsete käitumise muutmise tehnikate (BCT-de) abil saab riskirühma patsiente ja nende tugivõrgustikku jõustada tegutsema enne, kui tüsistused muutuvad rasketeks. Selline ennetav lähenemine muudab patsiendi ja tema lähedased ravi passiivsetest vastuvõtjatest aktiivseteks osalisteks oma tervise jälgimisel – see kaitseb lõpuks ka kogu tervishoiusüsteemi võimekust.
Praktilised soovitused
COVID-19 tüsistuste koormuse vähendamiseks lõimi need kolm tõenduspõhist käitumise muutmise tehnikat oma vastuvõttudesse riskirühma patsientide ja nende lähedastega:
- Looge koos kohandatud „haiguspäeva“ tegevusplaan
Väldi üldsõnalist nõu nagu „Helistage, kui enesetunne halveneb“. Riskirühma patsiendid – ja eriti deliiriumi riskiga vanemaealiste hooldajad – vajavad täpseid, objektiivseid kliinilisi kriteeriume.
Kuidas rakendada: Pane kirja konkreetne plaan. Hingamisteede ja kognitiivsete riskide puhul määra kriteeriumid: „Kui hapnikuküllastus langeb alla 92% VÕI märkad järsku segasust ja raskusi igapäevatoimingutega, helista kohe sellele numbrile“. Diabeediga patsientide puhul rakenda selgelt väljakujunenud „haiguspäeva reeglid“: määra veresuhkru mõõtmise vajalik sagedus (näiteks iga nelja tunni järel) ja juhenda patsienti võtma kohe ühendust perearsti või -õega, et hinnata teatud suukaudsete hüpoglükeemiliste ravimite (näiteks SGLT2 inhibiitorite) ajutist peatamist euglükeemilise ketoatsidoosi vältimiseks. Veendu, et patsient ja tema lähedased oskavad kasutada koduseks jälgimiseks vajaminevaid seadmeid.
- Isikupärasta oht, et ületada kõhklus
Kui patsient kõhkleb varajases viirusvastases ravis, sest sümptomid tunduvad „kerged“, sõnasta risk ümber otseselt tema konkreetse kaasuva haiguse kaudu, et see oleks talle paremini tajutav.
Kuidas rakendada: Selle asemel, et öelda „COVID-19 on ohtlik“, isikupärasta tagajärg: „Kuna Teie immuunsüsteem on nõrgenenud, võib see viirus kergesti avada tee raskele bakteriaalsele kopsupõletikule, isegi kui Teil on praegu vaid kurguvalu. See ravim aitab viiruse kõrvaldada enne, kui bakterid jõuavad püsivat kahju teha“.
- Aktiveeri sotsiaalne tugivõrgustik
Haavatavad patsiendid lükkavad ravi sageli edasi, sest haigena tervishoiusüsteemis liikumine on kurnav või äge kognitiivse seisundi halvenemine takistab neil tegutsemist.
Kuidas rakendada: Vastuvõtul küsi: „Kui Te homme saate positiivse testitulemuse, kes Teid apteeki või vastuvõtule viib?“ Tee kindlaks „hoolduspartner“ (pereliige, naaber) ja kaasa ta tegevusplaani. See on vanemaealiste puhul ülioluline – kui määratud lähedane tunneb deliiriumi tunnuseid, saab algavat kliinilist halvenemist märgata ja sellele reageerida, vältides süsteemseid viivitusi.
Tõlkis Mariliis Öeren