リス・ドライヤー・ハモンド（デンマーク・オールボー大学）、クリスティアン・カールセン・ハンセン、マルティン・レームクール・クリステンセン（デンマーク・北ユラン地域保健サービス難民リハビリテーションセンター）、シャロット・グリントボー（デンマーク・オールボー大学）
病気を発症したり、重大でネガティブな出来事を経験した後は、生活がもとの状態に戻らないことが少なくありません。持続する困難を抱える人々の課題としては、症状を管理するだけではなく、変化した生活に適応することも含まれます。この適応プロセスが滞ると、不安やうつ、健康状態の悪化、医療サービスの利用増加につながることがあります。持続する困難への適応がどの程度うまくいくかについての推計は、測定方法により大きく幅がありますが、適応が不十分な人の割合は16.9〜62%、適応が良好な人の割合は13〜36.3%とされています。現在、世界では10億人以上が複数の持続する困難を抱えながら生活しています。そのうち最大3分の2が適応に困難を抱えているとすれば、持続する困難への適応支援を改善することは喫緊の課題と言えます。
適応とは、医療上の指示を守るだけではなく、また健康行動を行うだけでもありません。持続する困難への適応に関する統合モデル（The Integrative Model of Adjustment to Continuous Challenges［旧称 慢性疾患への適応］：IMACC）は、人が経験する生物心理社会的な適応プロセスを説明する理論モデルです。IMACCは2型糖尿病に関する研究をもとに開発され、その後、成人期発症てんかんへの適用可能性が検証されました。IMACCを本人との対話の中で活用することで、以下に述べるように、本人の適応プロセスを直接理解する手がかりになります。
適応とは、生涯にわたる日常のプロセスです。生活が変われば、私たちもそれに合わせて変化します。しかし、生活に起きたネガティブな変化に適応することは困難なことが少なくありません。IMACCでは、新たな状況の中で日常生活をできる限り機能させるには、もはや役に立たなくなった考え方や行動を変えることが必要になる場合があると考えています。こうした変化を「適応課題」と呼びます。適応課題がうまく解決されると、より良好な適応、より機能的な日常生活、そして肯定的なアイデンティティの変化につながります。一方、変化を妨げる障壁があると、適応プロセスが停滞し、長期的には不十分な適応、心身の健康悪化、否定的なアイデンティティの変化につながるおそれがあります。
IMACCの構造
IMACCは相互に関連する3つのレベルで構成されています。
レベル1：パーソナリティと生活上の変化 。これまでのパーソナリティ、信念、行動に焦点を当て、それらが適応プロセスを妨げる要因となるのか、あるいは適応を支える強みとなるのかを考えます。また、適応を必要とするきっかけとなったネガティブなライフイベントに関連して経験した出来事も、適応プロセスに影響を与える可能性があります。その影響には、医療上の出来事などのネガティブなものもあれば、周囲からのサポートなどのポジティブなものもあります。
レベル2：継続する適応サイクル。 適応課題に関する5つの領域で構成されます。長期的な病や障害に直面した人は、まず現状把握から始めます。怒りやショックなどの初期の感情反応を処理しながら、生活を再びうまく営めるようにするために何を変える必要があるかを見つけていきます。このプロセスでは、適応への動機づけを育てることが重要です。
次に学習の段階へと移行します。病気について、そして利用可能な選択肢についての知識を得たり、自己管理やコーピングのスキルを習得したりします。この段階では、生活や他者に対する新たな態度を育てることが重要になります。環境も重要な役割を果たします。家族、職場、医療従事者、およびより大きな環境が適応に影響を与えます。本人が周囲の環境や自分自身の生活上の役割をどのように認識しているかも影響します。
適応が進むにつれて、手放すことに取り組む必要が生じます。過去の生活機能や、もはや実現が難しくなった夢や計画の喪失に対処します。新たな状況で役に立たなくなった態度や行動を手放す必要があるかもしれません。やがて、変化のひとつひとつについて受容と統合のプロセスを経て、新しい生き方を日常生活に組み込み、維持していくことができるようになります。
重要なのは、変化が必要な問題に対して、本人が適応サイクルを移行していくという点です。複数の領域が同時に動いていることがあります。
レベル3：維持サイクル。 困難な場面で起きうることがあります。これは古典的な認知行動的な維持サイクルですが、ここで特徴的なのは、本人の認知に、「現状把握」または「学習」（適応プロセスのどこで停滞しているかによる）、「手放すこ」と、および「環境」の間で葛藤がみられることです。典型的な例として、セルフケアの重要性を学ぼうとしているにもかかわらず、「悪い母親」「悪い妻」になることへの恐れから、料理や家事をする人という役割を手放せない女性が挙げられます。自分自身を大切にすること（根底にある態度）よりも、親密な関係を維持すること（社会的な環境）の方が本質的に重要と感じているのです。
実践に役立つヒント
意味のある目標を見つける： 日常生活のどのような変化がプラスの違いをもたらすか（例：健康行動の変容）について考えてもらいます。その変化を日常のルーティンにどのように組み込めるかを話し合います。具体的な詳細（時間・場所など）を明確にすることで、取り組みやすくなります。そして、その変化を実現することが本人にとってどのような意味を持つか、また変化しなかった場合にどのような意味を持つかを尋ねましょう。意味のある目標は動機づけを高めます。
障壁に取り組む： 変化の実行計画を見直し、困難があれば正常化します。生活を変えようとした最近の試みについて話し合い、根底にある価値観や態度（例：「自分より先に他者を助けなければならない」「休む前に仕事を終わらせなければならない」）に耳を傾けます。
他者の役割を考慮する： 生活の変化が親密な関係にどのような影響を与えると思うかを本人に尋ねます。たとえば、セルフケアを改善する必要があるために他者のためにできることが減る場合、その結果どうなると思うかを聞きます。アイデンティティへの影響（例：生活上の役割の変化）についても考えます。周りの人がどう思い、何を言い、どう行動すると思うか尋ねましょう。
変化の交渉を支援する： 本人が他者と話し合わなければならないことは何でしょうか。自分の推測だけで判断するのではなく、その変化が相手にとってどのような意味を持つのか、本人から尋ねてみる必要があるかもしれません。日常のルーティンの調整について話したり、自分のニーズを伝えるスキルを高めたりすることも必要かもしれません（例：日によって変わる痛みの程度について、他者に今日どの程度のことを期待できるかを伝えるなど）。
基本的なボディ・アウェアネスを高める： 身体的な症状や感覚を理解し、それが何を意味するか、セルフケアのヒントとして活用する方法を学ぶ支援をします。行動変容に伴うストレスや、生活の変化が親密な関係に与える影響に対処できるよう助けましょう。
Translated by: Naomi Yoshitake
