作者：伊蕾姆·贝尔娜·居文奇·埃尔多安，中东科技大学，土耳其；伊加·帕拉茨-波博尔奇克，华沙社会科学与人文大学，波兰；奥尔加·佩尔斯基，斯德哥尔摩大学，瑞典；谢森·蒂瓦里，心理大众教育，印度；贝尔金·乌纳尔，密歇根大学，美国
新冠肺炎疾病进展及早期治疗提供的重要性
大多数人感染新冠肺炎后无需接受重症治疗即可康复。支持性治疗和对症治疗通常就足够了。然而，部分人群，尤其是老年人、未接种疫苗者以及患有慢性疾病的人群，发生重症的风险更高。因此，世界卫生组织强调对这些高风险人群进行早期治疗的重要性，以预防住院、进入重症监护或死亡。
对于某些患者，建议使用抗病毒治疗，以大幅降低发展为危重症的风险；该治疗在症状出现后的前五天内效果最佳。检测、诊断或治疗的延误会大幅降低现有治疗的效果。因此，确保快速获得医疗保健服务，尤其是在社区环境中，对于最大化治疗益处和改善患者结局至关重要。
特定情境下的证据：支持早期治疗以降低住院与死亡风险
早期治疗可以大幅降低住院与死亡风险，尤其对于重症高风险患者而言。要理解临床紧迫性，我们必须结合特定临床与人群背景解读证据。一项在包括美国、巴西、南非、印度和墨西哥在内的多个国家进行的大型随机临床试验表明，对于非住院、高风险且未接种疫苗的成年人，在症状出现的前三天内接受抗病毒治疗，与安慰剂组相比，住院或死亡风险降低了近 89%。
同样，使用靶向抗体疗法 Sotrovimab 进行早期治疗，可将疾病进展风险降低 85%（在早期循环变异株期间；对后期变异株的疗效有所差异），进一步强调了对高风险人群（包括老年人及患有肥胖症或糖尿病等基础疾病者）开展早期干预的重要性。值得注意的是，超过 60% 的样本来自西班牙裔和拉丁裔社区，这些群体受疫情的影响尤为严重，这表明早期治疗在不同社会人口学背景下均有效。
同样，一项涵盖多个国家 18 项真实世界研究的系统综述发现，早期治疗显著降低了住院率和死亡率，并且在症状出现后五天内开始治疗效果最佳。香港一项追踪超过 87,000 名患者的大型研究发现，在症状出现后的前 1–2 天开始治疗，与延迟开始治疗相比，显著降低了住院率和死亡率。此外，这种模式在人口统计和临床亚组中普遍一致，包括年龄、性别和疫苗接种状况。综合来看，这些证据支持一个简单但至关重要的结论：早期治疗有效，延迟治疗会降低其效果。
符合当地临床建议的推荐治疗方案概述
鉴于治疗时机至关重要，目前有哪些可用治疗方案？哪些患者应接受这些治疗？
对于未住院的轻度至中度新冠肺炎成年患者，抗病毒治疗最为有效。目前，新冠肺炎治疗中常用的三种主要抗病毒药物包括：瑞德西韦、奈玛特韦/利托那韦和莫努匹韦。正确的选择取决于患者的风险特征、当前用药情况、给药途径以及当地药物可及性。
瑞德西韦采用为期三天的静脉输注给药，在不适合口服治疗时为首选方案。在一项随机对照试验中，为期三天的瑞德西韦门诊疗程与安慰剂相比，显著降低了住院率和死亡率。对于需要氧气支持的新冠肺炎住院患者，推荐使用瑞德西韦并联合免疫调节剂；对于不适合使用奈玛特韦/利托那韦的高风险门诊患者，瑞德西韦可作为二线治疗方案。
奈玛特韦/利托那韦（帕昔洛韦）通常口服五天，已被证明可显著降低高风险、未接种疫苗人群的住院和死亡风险。世界卫生组织推荐将奈玛特韦/利托那韦作为高风险非住院患者的一线治疗方案。
最后，莫努匹韦也是口服药物，被认为是三线治疗方案，推荐给无法获得或耐受上述两种药物的患者。一项随机对照试验表明，莫努匹韦可以显著降低未接种疫苗成年人的住院率和死亡率；但在已接种疫苗人群中的证据则缺乏一致性，提示其效果可能较为有限。
不同医疗保健体系和资源环境中的治疗可及性可能存在差异。对于这三种药物而言，治疗时机至关重要，因为所有药物均已证实在疾病早期使用效果更佳。延迟检测、诊断或处方决策，会直接降低治疗获益的可能性。
克服治疗犹豫的患者沟通策略
即使治疗的临床依据和收益都很明确，为什么治疗犹豫仍然存在？
多种因素都会导致决策延迟。常见的障碍是“观察等待”的做法，即患者低估新冠肺炎的严重程度并推迟治疗。患者也经常担心药物副作用及潜在的药物相互作用，尤其是在需要服用多种药物的患者中。
此外，患者对治疗的认知有限，且难以获得清晰信息，这可能会进一步延误及时行动；有研究表明，仅有 54% 的成年人在确诊前听说过帕昔洛韦（奈玛特韦/利托那韦）等治疗药物。这些因素共同造成了不确定性，导致患者犹豫不决或延迟治疗。
在临床实践中可以采取哪些不同做法？
首先，应强调新冠肺炎治疗属于具有时间敏感性的预防性干预，而不仅仅是症状缓解。应将抗病毒药物定位为预防重症的策略，而不仅仅是治疗手段，从而帮助患者理解早期治疗能够降低重症和住院风险。
其次，来自值得信赖的医疗服务提供者的直接推荐至关重要。如果由熟悉的临床医生明确建议治疗，并保证治疗的安全性及与当前用药的兼容性，患者更有可能接受治疗。数据显示，如果由医生推荐，抗病毒治疗接受意愿可提高 20% 以上；在 65 岁及以上成年人中，接受率最高可达 93%。
最后，主动随访和标准化健康教育至关重要。患者很少主动寻求治疗，因为研究表明，只有不到 20% 的符合条件的患者既具备足够的信息，也会主动提出治疗需求。医疗保健团队应在确诊后及时联系符合条件的患者，并提供关于治疗益处、风险及后续步骤的简明结构化信息。
核心要点
对于高风险人群而言，在新冠肺炎症状出现后的前五天内尽早开始治疗至关重要，因为这能够显著降低住院和死亡风险；随机试验和真实世界研究均提供了有力证据支持其有效性。奈玛特韦/利托那韦、瑞德西韦和莫努匹韦等抗病毒治疗在早期使用时益处最大，而治疗方案的选择则取决于患者特征及药物可及性。尽管治疗益处明确，但由于认知不足和治疗犹豫，治疗延迟仍然存在。及时提供建议、主动随访，以及将抗病毒治疗定位为预防性干预措施，是提高治疗接受率和改善健康结局的关键。
实用建议
- 早期干预优先
抗病毒治疗在症状出现后的前五天内效果最佳。不应等到患者病情恶化后再采取行动。确保高风险患者在家备有检测盒，并知晓一旦检测结果呈阳性，应在第一天就联系医疗服务提供者，以便立即开始治疗。
- 关注弱势群体
关注患有糖尿病、心脏病、慢性肾病或体重指数（BMI）超过 30 的成年人。这些患者最初往往感觉“良好”，但他们面临着病情突然恶化的最高风险。早期治疗是他们避免住院的最佳保障。
- 尽早识别与筛查
主动筛查你的患者名单，识别高风险人群，并建立清晰的“快速通道”方案，以便在症状出现时及时进行早期诊断。尽早识别合适的候选患者是预防病情恶化的基础。
- 将治疗重新定义为预防
如果患者今天感觉良好，他们可能会认为没有必要接受治疗。应向患者解释，治疗目标不仅仅是缓解咳嗽，更是为了预防下周可能发生的住院。能够在家休养本身就是一种强有力的动机。
- 减少处方延误
尽早审查患者当前用药情况、禁忌症和治疗适用性。简化处方流程并快速进行用药核查，有助于高风险患者在关键的早期治疗窗口期内开始抗病毒治疗。
[朱宇航(Yuhang Zhu)翻译，李娟(Juan Li)审核]
