Yazarlar: İrem Berna Güvenç Erdoğan, Orta Doğu Teknik Üniversitesi, Türkiye; Iga Palacz-Poborczyk, SWPS Üniversitesi, Polonya; Olga Perski, Stockholm Üniversitesi, İsveç; Sheson Tiwari, Psyfolks Education, Hindistan; Belgin Ünal, Michigan Üniversitesi, ABD
COVID-19’un seyri ve erken tedavinin önemi
Çoğu kişi COVID-19 enfeksiyonunu yoğun tıbbi tedavi gerektirmeden atlatmaktadır. Destekleyici bakım ve semptomlara yönelik tedavi çoğu zaman yeterlidir. Ancak özellikle ileri yaşta olanlar, aşısız bireyler ve kronik hastalığı bulunan kişiler ağır hastalık açısından daha yüksek risk altındadır. Bu nedenle Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ), hastaneye yatış, yoğun bakım gereksinimi ve ölüm riskini azaltmak amacıyla bu yüksek riskli gruplarda erken tedavinin önemini vurgulamaktadır.
Bazı hastalarda ciddi hastalık riskini belirgin ölçüde azaltabilen antiviral tedaviler önerilmektedir. Bu tedaviler, semptom başlangıcından sonraki ilk beş gün içinde başlandığında en etkili sonucu vermektedir. Test yapılmasında, tanıda veya tedaviye başlanmasında yaşanan gecikmeler mevcut tedavilerin etkinliğini önemli ölçüde azaltabilir. Bu nedenle sağlık hizmetine hızlı erişimin sağlanması, tedaviden en yüksek düzeyde fayda elde edilmesi ve hasta sonuçlarının iyileştirilmesi açısından kritik öneme sahiptir.
Erken tedavinin hastaneye yatış ve ölüm riskini azaltmadaki etkisine ilişkin kanıtlar
Erken tedavi, özellikle ağır hastalık açısından yüksek risk taşıyan hastalarda, hastaneye yatış ve ölüm riskini belirgin ölçüde azaltmaktadır. Ancak bu klinik aciliyetin daha iyi anlaşılabilmesi için elde edilen kanıtların, çalışmanın yürütüldüğü klinik ve toplumsal bağlam içinde değerlendirilmesi önemlidir. ABD, Brezilya, Güney Afrika, Hindistan ve Meksika’nın da dahil olduğu birçok ülkede yürütülen geniş ölçekli randomize bir klinik çalışmada, semptomların başlamasından sonraki ilk üç gün içinde antiviral tedavi alan, hastaneye yatırılmamış ve ağır hastalık açısından yüksek risk taşıyan aşısız yetişkinlerin; plasebo grubuna kıyasla hastaneye yatış veya ölüm açısından yaklaşık %89 daha düşük risk taşıdığı gösterilmiştir.
Benzer şekilde, hedefe yönelik bir antikor tedavisi olan Sotrovimab ile erken tedavi, hastalık ilerleme riskini %85 oranında azaltmıştır (bu sonuç erken varyantların dolaşımda olduğu dönemde elde edilmiştir; sonraki varyantlarda etkinlik değişkenlik göstermiştir). Bu bulgu, özellikle ileri yaşta olan veya obezite ve diyabet gibi altta yatan hastalıkları bulunan yüksek riskli bireylerde erken müdahalenin önemini desteklemektedir. Ayrıca çalışmaya katılan bireylerin %60’tan fazlasının, pandemiden orantısız şekilde etkilenen Hispanik ve Latin kökenli topluluklardan oluşması, erken tedavinin farklı sosyodemografik gruplarda da etkili olabileceğini göstermektedir.
Farklı ülkelerde yürütülen 18 gerçek yaşam çalışmasını inceleyen sistematik bir derleme, erken tedavinin hastaneye yatış ve ölüm riskini anlamlı şekilde azalttığını ve en büyük faydanın tedaviye semptomların başlamasından sonraki ilk beş gün içinde başlanması durumunda görüldüğünü ortaya koymuştur. Hong Kong’da 87.000’den fazla hastanın takip edildiği geniş ölçekli bir çalışmada, tedaviye semptomların başlamasından sonraki ilk 1–2 gün içinde başlanmasının; daha geç başlanmasına kıyasla hastaneye yatış ve ölüm riskini belirgin şekilde azalttığı gösterilmiştir. Ayrıca bu etkinin yaş, cinsiyet ve aşılama durumu gibi farklı demografik ve klinik alt gruplarda genel olarak benzer olduğu gözlenmiştir.
Tüm bu kanıtlar basit ama kritik bir sonucu desteklemektedir: erken tedavi etkilidir ve tedavide yaşanan gecikmeler etkinliği azaltmaktadır.
Yerel klinik öneriler doğrultusunda önerilen tedavilere genel bakış
Tedavi zamanlamasının kritik olduğu göz önünde bulundurulduğunda, hangi tedaviler gerçekten mevcuttur ve hangi hastalar bu tedavileri almalıdır?
Hastaneye yatış gerektirmeyen hafif veya orta şiddette COVID-19 hastalarında antiviral tedaviler en etkili seçenekler arasında yer almaktadır. Günümüzde COVID-19 tedavisinde yaygın olarak kullanılan üç temel antiviral ajan bulunmaktadır: Remdesivir, Nirmatrelvir/Ritonavir ve Molnupiravir. En uygun tedavi seçimi; hastanın risk profiline, kullandığı mevcut ilaçlara, uygulama yoluna ve tedavinin bölgesel erişilebilirliğine bağlı olarak değişmektedir.
Remdesivir, üç gün boyunca intravenöz infüzyon şeklinde uygulanmakta olup, oral tedavinin uygun olmadığı durumlarda tercih edilmektedir. Randomize kontrollü bir çalışmada, ayaktan hastalarda uygulanan üç günlük Remdesivir tedavisinin, plaseboya kıyasla hastaneye yatış ve ölüm riskini anlamlı şekilde azalttığı gösterilmiştir. Remdesivir; oksijen desteği gereken ve hastanede yatan COVID-19 hastalarında immünomodülatör tedavilerle birlikte, ve Nirmatrelvir/Ritonavir’in uygun olmadığı yüksek riskli ayaktan hastalarda ikinci seçenek tedavi olarak önerilmektedir.
Nirmatrelvir/Ritonavir (Paxlovid), genellikle beş gün süreyle ağızdan kullanılan bir antiviral tedavidir ve yüksek riskli aşısız bireylerde hastaneye yatış ve ölüm riskini belirgin şekilde azalttığı gösterilmiştir. Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ), Nirmatrelvir/Ritonavir’i hastaneye yatırılmamış yüksek riskli hastalarda birinci basamak tedavi olarak önermektedir.
Son olarak, Molnupiravir de ağızdan kullanılan bir antiviral ajan olup, diğer iki tedaviye erişemeyen veya bu tedavileri tolere edemeyen hastalarda üçüncü seçenek olarak değerlendirilmektedir. Randomize kontrollü bir çalışmada, aşısız yetişkinlerde hastaneye yatış ve ölüm riskini anlamlı ölçüde azalttığı gösterilmiş olsa da, aşılı popülasyonlardaki etkinliğine ilişkin bulgular daha sınırlı ve değişkendir. Bu durum, etkinliğinin daha sınırlı olabileceğini düşündürmektedir.
Tedavilere erişim, sağlık sistemi ve mevcut kaynaklara bağlı olarak ülkeler arasında farklılık gösterebilmektedir. Bununla birlikte tüm antiviral ajanlar için ortak nokta, tedaviye ne kadar erken başlanırsa etkinliğin o kadar yüksek olmasıdır. Test yapılmasında, tanıda veya tedavi kararının verilmesinde yaşanan gecikmeler, tedaviden elde edilebilecek faydayı doğrudan azaltmaktadır.
Tedaviye yönelik tereddüdü azaltmayı hedefleyen hasta iletişim stratejileri
Klinik durum ve tedavinin yararları açık olmasına rağmen, hastaların tedaviye yönelik tereddütleri neden devam etmektedir?
Tedavi kararının gecikmesine katkıda bulunan çeşitli etkenler vardır. Yaygın engellerden biri, hastaların COVID-19’un ciddiyetini hafife alarak tedaviyi ertelediği “bekleyip görelim” yaklaşımıdır. Yan etkiler ve olası ilaç etkileşimleriyle ilgili kaygılar da özellikle birden fazla ilaç kullanan hastalarda sık görülmektedir.
Ayrıca farkındalığın düşük olması ve açık bilgiye erişimde yaşanan güçlükler de zamanında harekete geçmeyi geciktirebilir. Çalışmalar, Paxlovid (Nirmatrelvir/Ritonavir) gibi tedavileri tanı almadan önce duyan yetişkinlerin oranının yalnızca %54 olduğunu göstermektedir. Tüm bu etkenler belirsizlik yaratmakta ve hastaların tedavi konusunda tereddüt etmesine veya tedaviyi ertelemesine yol açmaktadır.
Klinik uygulamada neler farklı yapılabilir?
İlk olarak, COVID-19 tedavilerinin yalnızca semptomları hafifletmeye yönelik değil, zaman açısından kritik öneme sahip önleyici müdahaleler olduğu vurgulanmalıdır. Antiviral tedaviler, yalnızca hastalığı tedavi eden ilaçlar olarak değil, ağır hastalık riskini azaltmaya yönelik bir önlem olarak çerçevelendirilmelidir. Böylece hastalar, erken tedavinin ağır hastalık ve hastaneye yatış riskini azalttığını daha iyi anlayabilir.
İkinci olarak, güvenilen bir sağlık çalışanının doğrudan önerisi kritik önem taşımaktadır. Hastalar, özellikle tedavinin güvenliği ve kullandıkları mevcut ilaçlarla uyumluluğu konusunda güvence verildiğinde, tanıdıkları bir hekim tarafından açıkça önerilen tedaviyi kabul etmeye daha yatkındır. Veriler, doktor önerisi olduğunda antiviral kullanmaya istekli kişilerin oranının %20’den fazla arttığını ve 65 yaş ve üzerindeki yetişkinlerde kabul oranının %93’e kadar ulaştığını göstermektedir.
Son olarak, proaktif iletişim ve standartlaştırılmış bilgilendirme çok önemlidir. Hastalar çoğu zaman tedaviyi kendiliğinden talep etmemektedir; çalışmalar, uygun hastaların %20’den azının hem yeterince bilgilendirilmiş olduğunu hem de kendiliğinden tedavi isteme girişiminde bulunduğunu göstermektedir. Bu nedenle sağlık ekipleri, tanı sonrasında uygun hastalarla hızlı biçimde iletişime geçmeli ve tedavinin yararları, riskleri ve sonraki adımlar hakkında kısa ve yapılandırılmış bilgi sunmalıdır.
Temel çıkarımlar
Yüksek riskli bireylerde COVID-19 için erken tedaviye başlanması, özellikle semptomların ilk beş günü içinde uygulandığında, hastaneye yatış ve ölüm riskini belirgin ölçüde azaltmaktadır. Klinik çalışmalar ve gerçek yaşam verileri, antiviral tedavilerin etkinliğini güçlü biçimde desteklemektedir. Nirmatrelvir/Ritonavir, Remdesivir ve Molnupiravir gibi antiviral tedavilerden en yüksek fayda, tedaviye erken dönemde başlanmasıyla elde edilmektedir. Uygun tedavi seçimi ise hastanın klinik özelliklerine ve tedaviye erişim durumuna bağlı olarak değişmektedir. Bununla birlikte, farkındalık eksikliği ve tedaviye yönelik tereddüt nedeniyle tedavide gecikmeler yaşanabilmektedir. Sağlık çalışanlarının zamanında öneride bulunması, hastalarla proaktif iletişim kurulması ve antivirallerin ağır hastalığı önlemeye yönelik müdahaleler olarak anlatılması; tedaviye yönelimi ve sağlık sonuçlarını iyileştirmede önemli rol oynayabilir.
Pratik öneriler
- Erken müdahaleye öncelik verin
Antiviral tedaviler, semptomların başlamasından sonraki ilk beş gün içinde en etkili sonucu vermektedir. Hastanın durumunun ağırlaşmasını beklemeden harekete geçin. Yüksek riskli hastaların evde test erişiminin olması ve pozitif sonuç aldıktan sonra ilk gün içinde sağlık hizmetine başvurmaları konusunda bilgilendirilmeleri önemlidir.
- Kırılgan gruplara odaklanın
Diyabet, kalp hastalığı, kronik böbrek hastalığı veya 30’un üzerinde vücut kitle indeksine sahip bireylere özellikle dikkat edin. Bu hastalar başlangıçta kendilerini iyi hissedebilir; ancak ani klinik kötüleşme açısından daha yüksek risk altındadır. Erken tedavi, hastaneye yatış riskini azaltmada önemli fayda sağlayabilir.
- Erken tanımlama ve taramayı güçlendirin
Yüksek riskli hastaları önceden belirlemek amacıyla hasta listelerini proaktif biçimde gözden geçirin ve semptomlar ortaya çıkar çıkmaz hızlı değerlendirme sağlayacak açık bir süreç oluşturun. Uygun hastaların erken dönemde belirlenmesi, klinik kötüleşmenin önlenmesinde temel öneme sahiptir.
- Tedaviyi önleyici bir yaklaşım olarak çerçevelendirin
Kendini iyi hisseden hastalar ilaç tedavisini gereksiz görebilir. Hastalara tedavinin yalnızca mevcut semptomları hafifletmek için değil, ilerleyen günlerde hastaneye yatış riskini azaltmak amacıyla uygulandığını açıklayın. Hastanın ev ortamında iyileşmesini desteklemek birçok kişi için güçlü bir motivasyon kaynağı olabilir.
- Tedaviye başlanmasındaki gecikmeleri en aza indirin
Mevcut ilaçları, olası kontrendikasyonları ve tedavi uygunluğunu erken dönemde gözden geçirin. Tedaviye başlanmasını geciktirebilecek gereksiz yönlendirmelerden veya idari süreçlerden kaçının. Açık ve standartlaştırılmış klinik süreçler, yüksek riskli hastaların tedaviye zamanında erişmesine yardımcı olabilir.
Belgin Ünal tarafından Türkçeye çevrilmiştir.
