Автори: İrem Berna Güvenç Erdoğan, Middle East Technical University, Turkey; Iga Palacz-Poborczyk, SWPS University, Poland; Olga Perski, Stockholm University, Sweden; Sheson Tiwari, Psyfolks Education, India; Belgin Ünal, University of Michigan, USA
Протичане на COVID-19 и значение на навременното осигуряване на лечение
Повечето хора се възстановяват от COVID-19, без да се нуждаят от интензивно медицинско лечение. Поддържащите грижи и симптоматичното лечение обикновено са достатъчни. Въпреки това, част от населението, особено възрастните хора, неваксинираните лица и тези със съществуващи хронични заболявания, са изложени на по-висок риск от тежко заболяване. Поради това Световната здравна организация подчертава значението на ранното лечение при такива високорискови групи, за да се предотврати хоспитализация, престой в интензивно отделение или смърт.
При някои пациенти се препоръчва антивирусно лечение, с цел да се намали значително рискът от тежко протичане на заболяването. Такова лечение е най-ефективно в рамките на първите 5 дни от появата на симптомите. Забавянето на тестването, диагностиката или лечението може значително да намали ефективността на наличните терапии. Осигуряването на бърз достъп до здравни грижи е от съществено значение за максимизиране на ползите от лечението и подобряване на резултатите за пациентите.
Контекстуално-специфични доказателства в подкрепа на ранното лечение за намаляване на хоспитализацията и смъртността
Ранното лечение значително намалява риска от хоспитализация и смърт, особено сред пациенти с висок риск от тежко заболяване. За да разберем клиничната спешност, трябва да интерпретираме доказателствата в техния специфичен клиничен и популационен контекст. Резултати от голямо клинично проучване, проведено в множество страни, включително САЩ, Бразилия, Южна Африка, Индия и Мексико, показват, че неваксинирани възрастни пациенти с висок риск, които са получили антивирусно лечение през първите 3 дни от появата на симптомите, показват близо 89% по-ниска вероятност от хоспитализация или смърт в сравнение с плацебо.
По подобен начин, ранното лечение със Sotrovimab, таргетна терапия с антитела, e намалило риска от прогресия на заболяването с 85% (по време на ранните циркулиращи варианти; ефективността варира при по-късните варианти). Това свидетелства за голямото значение на ранната интервенция при лица с висок риск, включително възрастните хора и тези с придружаващи заболявания като затлъстяване или диабет. Важно е също, че над 60% от извадката са от латиноамерикански и испаноезични общности – групи, които бяха пропорционално по-силно засегнати в пандемията – което показва ефективността на ранното лечение в различни социално-демографски контексти.
Също така, систематичен преглед на 18 изследвания в различни практики от множество страни установява, че ранното лечение значително намалява хоспитализацията и смъртността, и че ползата е най-голяма, когато лечението е започнато в рамките на пет дни след появата на симптомите. Мащабно проучване в Хонконг, проследяващо над 87 000 пациенти, установява, че започването на лечение в рамките на първите 1-2 дни от симптомите значително редуцира хоспитализацията и смъртността в сравнение с по-късното му започване. Освен това, тази тенденция е като цяло последователна във всички демографски и клинични подгрупи, включително по критерии като възраст, пол и ваксинационен статус. Взети заедно, доказателствата подкрепят един простичък, но критично важен извод: ранното лечение е ефикасно, а забавянето намалява неговата ефективност.
Преглед на препоръчителните терапии, съобразени клиничните препоръки
Вече подчертахме, че времето за лечение е от решаващо значение. Но какви лечения са налични и кой трябва да ги получава?
За нехоспитализирани възрастни с лек до умерен COVID-19, антивирусната терапия е най-ефективна. В момента има няколко основни антивирусни лекарствени средства, които обикновено се използват за лечение на COVID-19: ремдесивир (Remdesivir) и нирматрелвир/ритонавир (Nirmatrelvir/Ritonavir). Правилният избор зависи от рисковия профил на отделния пациент, текущо приеманите лекарства, клиничните пътеки и наличността.
Ремдесивир се прилага като тридневна интравенозна инфузия и е за предпочитане, когато пероралната терапия не е подходяща. Рандомизирано контролирано проучване показва, че тридневен амбулаторен курс на Ремдесивир значително намалява хоспитализациите и смъртността в сравнение с плацебо. Ремдесивир се препоръчва за хоспитализирани пациенти с COVID-19, заедно с имуномодулатори, когато е необходима кислородна подкрепа, и като втора възможност за лечение на амбулаторни пациенти с висок риск, когато Нирматрелвир/Ритонавир не е подходящ.
Нирматрелвир/Ритонавир (Паксловид/Paxlovid) се приема перорално обикновено в продължение на пет дни и е доказано, че значително намалява риска от хоспитализации и смърт при високорискови, неваксинирани лица. СЗО препоръчва Нирматрелвир/Ритонавир като предпочитана терапия при високорискови, нехоспитализирани пациенти.
Наличността на терапии варира в различните здравни системи и ресурсни институции. При всички медикаментозни терапии обаче времето е от решаващо значение, тъй като е доказано, че те имат по-добър ефект, ако се приложат в по-ранен стадий на заболяването. Забавянето на тестването, поставянето на диагнозата или вземането на решение за назначаване на лечение директно намалява вероятността от терапевтична полза.
Стратегии за комуникация с пациентите за преодоляване на колебания относно лечението
Защо пациентите продължават да имат колебания относно лечението, дори когато клиничният случай и ползите от терапията са ясни?
Няколко фактора допринасят протакането и бавното вземане на решения. Често срещана пречка е стратегията „нека изчакаме и да видим как се развиват нещата“, при която пациентите подценяват тежестта на COVID-19 и отлагат лечението. Опасенията относно страничните ефекти и потенциалните лекарствени взаимодействия също са чести, особено сред пациентите, приемащи множество лекарства.
Освен това, ограничената осведоменост и трудният достъп до достоверна информация могат допълнително да забавят навременните действия, като проучванията показват, че само 54% от възрастните са чували за лечения като Paxlovid (Nirmatrelvir/Ritonavir) преди поставяне на диагнозата. Взети заедно, тези фактори създават несигурност, което кара пациентите да се колебаят или да отлагат лечението.
Какво можем да подобрим в практиката си?
Първо, подчертайте, че лечението на COVID-19 е превантивна интервенция, изискваща своевременно приложение, а не се свежда само до облекчаване на симптомите. Представете антивирусните препарати като стратегия за предотвратяване на тежко заболяване, а не просто като лечение. Така за пациентите ще е по-лесно да осъзнаят, че ранното лечение намалява риска от тежко заболяване и хоспитализация.
Второ, директната препоръка от авторитетна медицинска институция е от решаващо значение. Пациентите са много по-склонни да приемат лечение, когато то е изрично препоръчано от познат и утвърден лекар, с уверение относно безопасността и съвместимостта със съществуващите лекарства. Данните показват, че делът на хората, готови да приемат антивирусни препарати, се увеличава с повече от 20%, ако е препоръчано от лекар, който познават, и достига до 93% приемане в групата на хората с възраст 65 и повече години.
И накрая, активното идентифициране и информиране на пациентите, както и стандартизираното обучение на медицинските специалисти, са от съществено значение. Пациентите рядко търсят антивирусно лечение по собствена инициатива, тъй като според публикувани данни под 20% от отговарящите на критериите пациенти са едновременно достатъчно информирани и склонни сами да поискат терапия без предварително насочване. Лекуващите екипи трябва да се свържат с отговарящите на критериите пациенти незабавно след поставяне на диагнозата и да предоставят кратка, структурирана информация за ползите, рисковете и следващите стъпки.
Основни заключения
Ранното лечение на COVID-19 в рамките на първите 5 дни от появата на симптомите е от решаващо значение за лицата с висок риск, тъй като може драстично да намали риска от хоспитализация и смърт, като убедителни доказателства от проучвания и клинични изследвания подкрепят неговата ефективност. Антивирусните терапии като Nirmatrelvir/Ritonavir и Remdesivir са най-полезни, когато се прилагат рано, като изборът на лечение зависи от характеристиките на пациента и достъпа до медикаменти. Въпреки явните ползи, може да се наблюдава отлагане на лечението поради недостатъчна осведоменост и изпитвани съмнения. Навременната лекарска препоръка, активното идентифициране и насочване на високорисковите пациенти и ясното представяне на целта на антивирусното лечение – а именно предотвратяване на прогресията към тежко заболяване, хоспитализация и смърт – са ключови за увеличаване на дела на лекуваните пациенти и за подобряване на клиничните резултати.
Практически препоръки
- Дайте приоритет на ранната интервенция.
Антивирусното лечение е най-ефективно, когато започне в първите дни от началото на симптомите. Не чакайте състоянието на пациента да се влоши, преди да действате. Уверете се, че пациентите с висок риск имат тестове у дома и знаят, че трябва да се свържат с лекар още на първия ден от положителния резултат, за да започнат лечението незабавно.
- Фокусирайте се върху уязвимите.
Фокусирайте се върху възрастни пациенти с диабет, сърдечносъдови заболявания, хронични бъбречни заболявания или индекс на телесна маса над 30 kg/m². Тези пациенти често се чувстват „добре“ първоначално, но са изправени пред най-висок риск от внезапно влошаване. Ранното лечение е най-добрата им застраховка срещу хоспитализация.
- Наблегнете на ранното идентифициране и насочване
Проактивно проверявайте списъците си с пациенти, за да идентифицирате тези с най-висок риск и установете ясен протокол за „бърза“ диагностика веднага щом се появят симптомите. Ранното идентифициране на подходящите пациенти е основна предпоставка за предотвратяване на клинично влошаване.
- Преформулирайте като превенция.
Ако пациентът се чувства добре днес, той може да смята лекарството за ненужно. Обяснете, че целта не е просто да лекуваме кашлицата; тя е да се предотвратим престой в болница следващата седмица. Ползването на собствено легло в домашна обстановка е мощен мотиватор.
- Минимизирайте забавянията при предписването.
Прегледайте текущата лекарствена терапия, противопоказанията и критериите за лечение възможно най-рано. Опростените алгоритми за назначаване на терапия и бързото съгласуване на лекарствата могат да подпомогнат започването на антивирусно лечение при високорискови пациенти в критичния ранен терапевтичен прозорец.
Превод и адаптация: Илина Начева