Autorid: İrem Berna Güvenç Erdoğan, Middle East Technical University, Türgi; Iga Palacz-Poborczyk, SWPS University, Poola; Olga Perski, Stockholm University, Rootsi; Sheson Tiwari, Psyfolks Education, India; Belgin Ünal, University of Michigan, USA
COVID-19 kulg ja varajase ravi olulisus
Enamik inimesi paraneb COVID-19-st intensiivset arstiabi vajamata – tavaliselt piisab toetavast ja sümptomaatilisest ravist. Osal elanikkonnast on aga raske haigestumise risk kõrgem: eelkõige vanemaealistel, vaktsineerimata ja krooniliste haigustega inimestel. Seetõttu rõhutab Maailma Terviseorganisatsioon (WHO) varajase ravi olulisust nendes riskirühmades, et vältida haigla- ja intensiivravi või surma.
Osale patsientidest on soovitatav viirusvastane ravi, mis vähendab oluliselt kriitilise haiguskulu riski; see on kõige tulemuslikum esimese viie päeva jooksul pärast sümptomite teket. Viivitused testimisel, diagnoosimisel või ravi alustamisel võivad ravi tulemuslikkust märkimisväärselt vähendada. Seega on ravist parima võimaliku kasu saamiseks ja patsiendi paranemise toetamiseks oluline tagada tervishoiuteenuste kiire kättesaadavus, eriti esmatasandil.
Varajase ravi tulemuslikkus haiglaravi vajaduse ja suremuse vähendamisel
Varajane ravi vähendab oluliselt haiglaravi vajaduse ja suremuse riski, eriti raske haiguskuluga riskirühma patsientidel. Et mõista kliinilist kiireloomulisust, tuleb uuringutulemusi tõlgendada kliinilises kontekstis ja uuritud populatsiooni eripärasid arvestades. USA-s, Brasiilias, Lõuna-Aafrika Vabariigis, Indias ja Mehhikos läbi viidud suures randomiseeritud kliinilises uuringus said haiglavälised vaktsineerimata kõrge riskiga täiskasvanud viirusvastast ravi kolme päeva jooksul pärast sümptomite teket. See vähendas haiglaravi vajaduse ja suremuse riski platseeboga võrreldes ligi 89% võrra.
Samuti vähendas varajane ravi Sotrovimabiga (monoklonaalne antikeharavi) haiguse progresseerumise riski 85% varasemate viirusvariantide vastu (hilisematel viirusvariantidel tulemuslikkus varieerus). See kinnitab varajase sekkumise tähtsust riskirühma kuuluvatele inimestele, näiteks vanemaealistele ning kaasuvate seisunditega (näiteks rasvumus, diabeet) inimestele. Märkimisväärselt kuulus üle 60% valimist hispaaniakeelse päritoluga ja Latinx kogukondadesse, keda pandeemia ebaproportsionaalselt enam mõjutas – see viitab varajase ravi tulemuslikkusele eri sotsiaaldemograafilistes rühmades.
Sarnaselt leiti süstemaatilises ülevaates, mis hõlmas eri riikides tehtud 18 tavapraktika uuringut, et varajane ravi vähendas oluliselt haiglaravi vajadust ja suremust ning tulemuslikkus oli suurim siis, kui ravi alustati viie päeva jooksul pärast sümptomite teket. Hongkongis läbi viidud ulatuslikus uuringus, kus jälgiti üle 87 000 patsiendi, leiti, et ravi alustamine sümptomite tekkele järgneva 1–2 päeva jooksul vähendas haiglaravi vajadust ja suremust oluliselt rohkem võrreldes hilisema ravi alustamisega. Lisaks kehtis see muster üldjoontes olenemata vanusest, soost ja vaktsineerimisstaatusest. Kokkuvõttes toetavad uuringute tulemused lihtsat, kuid kriitilist järeldust: varajane ravi töötab ja viivitus vähendab selle tulemuslikkust.
Soovitatavate ravimite ülevaade kohalike kliiniliste juhiste valguses
Kui teame, et ravi õigeaegsus on kriitiline, siis milline ravi on tegelikult kättesaadav ja kes peaks seda saama?
Täiskasvanutel, kellel on kerge kuni mõõdukas COVID-19 ning kes ei vaja haiglaravi, on viirusvastane ravi kõige tulemuslikum. Praegu kasutatakse COVID-19 ravis peamiselt kolme viirusvastast toimeainet: remdesiviir, nirmatrelviir-ritonaviir ja molnupiraviir. Sobiv valik sõltub patsiendi individuaalsest riskiprofiilist, käimasolevast ravist, manustamisviisist ja kohalikust kättesaadavusest.
Remdesiviiri (Veklury) manustatakse kolme päeva jooksul veeni ning seda eelistatakse, kui suukaudne manustamine ei sobi. Randomiseeritud kontrolluuringus vähendas remdesiviiri kolmepäevane ambulatoorne ravikuur platseeboga võrreldes oluliselt haiglaravi vajadust ja suremust. Remdesiviiri soovitatakse haiglaravil olevatele COVID-19 patsientidele koos immunomodulaatoritega, kui vajalik on hapnikravi, ning teise valiku ravina kõrge riskiga ambulatoorsetele patsientidele juhul, kui nirmatrelviir-ritonaviir ei ole näidustatud.
Nirmatrelviir-ritonaviir (Paxlovid) on suukaudne ravim, mida võetakse tavaliselt viis päeva. On tõestatud, et see vähendab oluliselt haiglaravi vajaduse ja suremuse riski kõrge riskiga vaktsineerimata inimestel. WHO soovitab nirmatrelviiri-ritonaviiri esmavaliku ravina kõrge riskiga patsientidele, kes ei vaja haiglaravi.
Ka molnupiraviir (Lagevrio) on suukaudne ravim ning seda peetakse kolmanda valiku variandiks; seda soovitatakse patsientidele, kellele eelmised kaks varianti ei ole kättesaadavad või sobivad. Randomiseeritud kontrolluuringus ilmnes oluline haiglaravi vajaduse ja suremuse vähenemine vaktsineerimata täiskasvanutel, kuid tulemused vaktsineeritud inimeste kohta varieerusid rohkem, viidates tagasihoidlikumale toimele.
Ravimite kättesaadavus võib tervishoiusüsteemides ja ressursitingimustes erineda. Kõigi kolme aine puhul on ravi õigeaegsus kriitiline – kõik on osutunud tulemuslikuks haiguse varajases faasis. Viivitus testimisel, diagnoosimisel või ravi määramisel vähendab otseselt ravist saadava kasu tõenäosust.
Patsiendisuhtluse strateegiad ravis kõhklemise ületamiseks
Miks ravis kõhklemine püsib, kuigi kliiniline näidustus ja ravi kasu on selged?
Viivitatud otsustamisele aitab kaasa mitu tegurit. Sage takistus on niinimetatud „vaata-ja-oota“ lähenemine, kus patsient alahindab COVID-19 raskusastet ja lükkab ravi edasi. Sageli on takistuseks ka mure kõrvaltoimete ja võimalike ravimite koostoimete pärast – eriti patsientidel, kes tarvitavad mitut ravimit korraga.
Lisaks lükkavad õigeaegset tegutsemist edasi piiratud teadlikkus ja raskused selge info kättesaamisel – uuringust selgub, et vaid 54% täiskasvanutest oli enne diagnoosi kuulnud sellisest ravimist nagu Paxlovid (nirmatrelviir-ritonaviir). Need tegurid loovad koos ebakindluse, mis paneb patsiendi kõhklema või ravi edasi lükkama.
Mida saaks praktikas teisiti teha?
Esiteks rõhutada, et COVID-19 ravimid on ajakriitilised ennetavad sekkumised, mitte üksnes sümptomite leevendajad. Käsitleda viirusvastast ravi raske haiguse ennetamise strateegiana, mitte üksnes ravina – nii mõistab patsient, et varajane ravi vähendab raske haigestumise ja haiglaravi vajaduse riski.
Teiseks on kriitilise tähtsusega otsene soovitus usaldusväärselt tervishoiutöötajalt. Patsient nõustub raviga palju tõenäolisemalt siis, kui tuttav arst või õde selgelt soovitab ja kinnitab, et ravim on ohutu ning sobib kokku tema senise raviga. Andmed näitavad, et viirusvastase ravimi manustamise valmiduse osakaal kasvab arsti soovituse korral üle 20% ning ulatub 65-aastastel ja vanematel täiskasvanutel kuni 93%-ni.
Kolmandaks on hädavajalikud ennetav teavitustöö ja standardiseeritud patsiendinõustamine. Patsiendid taotlevad ravi harva omal algatusel – uuringud näitavad, et alla 20% näidustusega patsientidest on piisavalt informeeritud ja võtavad ravi küsimisel ise initsiatiivi. Ravimeeskond peaks näidustusega patsientidega ühendust võtma kohe pärast diagnoosi ja andma neile lühikese, struktureeritud info kasu, riskide ja järgmiste sammude kohta.
Kokkuvõte
Riskirühma inimestele on COVID-19 varajane ravi esimese 5 päeva jooksul pärast sümptomite teket kriitiline – see vähendab oluliselt haiglaravi vajaduse ja suremuse riski; tulemuslikkust kinnitavad andmed nii kliinilistest kui tavapraktika uuringutest. Viirusvastased ravimid nagu nirmatrelviir-ritonaviir, remdesiviir ja molnupiraviir on kõige kasulikumad varakult manustatuna ning valik sõltub patsiendi kliinilisest profiilist ja ravimi kättesaadavusest. Selgest kasust hoolimata hilineb raviga alustamine – peamiselt madala teadlikkuse ja kõhkluse tõttu. Et rohkem näidustatud patsiente jõuaks ravile ja paraneksid tervisenäitajad, on võtmetähtsusega õigeaegne soovitus tervishoiutöötajalt, ennetav teavitustöö ning viirusvastase ravi raamistamine ennetava sekkumisena.
Praktilised soovitused
- Sea varajane sekkumine esikohale
Viirusvastane ravi on kõige tulemuslikum esimese viie päeva jooksul pärast sümptomite teket. Ära viivita tegutsemisega, kuni patsiendi seisund halveneb. Veendu, et riskirühma patsientidel oleksid olemas kiirtestid ja nad teaksid positiivse tulemuse korral kohe samal päeval ühendust võtta, et ravi saaks viivitamatult alustada.
- Keskendu haavatavatele
Pööra erilist tähelepanu täiskasvanutele, kellel on diabeet, südamehaigus, krooniline neeruhaigus või kehamassiindeks üle 30. Need patsiendid tunnevad end alguses sageli „hästi“, kuid neil on järsu seisundi halvenemise risk kõige suurem. Varajane ravi on nende parim kindlustus haiglaravi vastu.
- Tuvasta riskirühma patsiendid varakult
Vaata oma patsiendinimistu ennetavalt läbi, et leida kõrgeima riskiga inimesed, ja kujunda selge „fast-track“ protokoll varajaseks diagnoosimiseks sümptomite tekkimisel. Just nende patsientide õigeaegne tuvastamine ennetab kliinilise seisundi halvenemist.
- Raamista ravi ennetusena
Kui patsient tunneb end täna hästi, võib ravim talle ebavajalik tunduda. Selgita, et eesmärk ei ole üksnes köha ravimine, vaid haiglaravi ärahoidmine järgmisel nädalal. Võimalus jääda koju oma voodisse on patsiendile sageli tugev motivaator.
- Vähenda viivitusi ravimi väljakirjutamisel
Vaata võimalikult varakult üle patsiendi senised ravimid, vastunäidustused ja ravisobivus. Selge ravimi väljakirjutamise kord ja kiire ravimite ülevaatamine aitavad riskirühma patsiendil viirusvastase raviga alustada kriitilise varajase raviakna jooksul.
Tõlkis Mariliis Öeren