Por Astin Sokang, Universitas Kristen Krida Wacana, Indonesia; Triana Kesuma Dewi, Universitas Airlangga, Indonesia; Yuhang Zhu, Shandong Second Medical University, China; Gill ten Hoor, Maastricht University, Países Bajos
En muchos adultos, la COVID-19 causa solo una enfermedad leve, como fatiga, tos o fiebre ligera. Sin embargo, en personas con determinadas condiciones de salud, la infección puede provocar hospitalización o complicaciones graves. Por ello, la identificación temprana de estos pacientes es fundamental, ya que los tratamientos son más eficaces cuando se administran poco después del inicio de los síntomas.
Las cifras recientes muestran de forma constante que el riesgo de COVID-19 grave aumenta con la edad y con enfermedades subyacentes como la enfermedad cardiovascular, la diabetes, la obesidad, la enfermedad pulmonar crónica, el cáncer y la inmunosupresión. Las personas mayores y quienes viven con múltiples problemas de salud son especialmente vulnerables a los desenlaces graves.
Aunque los tratamientos antivirales son más eficaces para prevenir desenlaces graves cuando se inician dentro de los cinco días posteriores al comienzo de los síntomas, la identificación rápida de los pacientes de alto riesgo sigue siendo esencial, ya que el tratamiento tardío aún puede beneficiar a grupos vulnerables con replicación viral prolongada.
Por qué a veces se pasa por alto a los pacientes de alto riesgo
A pesar de que existen orientaciones clínicas claras, los pacientes elegibles no siempre son identificados a tiempo para recibir tratamiento temprano. A menudo, los clínicos se centran en la gravedad de los síntomas más que en el riesgo subyacente. Los pacientes que acuden con síntomas leves pueden no activar de inmediato una evaluación adicional, aunque presenten factores de riesgo que aumenten la probabilidad de complicaciones.
Además, el riesgo suele surgir de la combinación de varios factores moderados, más que de una única condición de alto riesgo. Las guías subrayan que el número de condiciones subyacentes incrementa significativamente el riesgo de enfermedad grave, lo que pone de relieve la importancia de evaluar el perfil global de riesgo, por ejemplo, edad avanzada, hipertensión, y sobrepeso, en lugar de considerar las condiciones individuales de forma aislada.
La presión de tiempo en entornos clínicos con mucha carga también puede influir. Los clínicos suelen tener que tomar decisiones basadas en información limitada, como historias clínicas incompletas o registros médicos que no señalan claramente los factores de riesgo relevantes. Como resultado, pueden pasarse por alto señales importantes cuando los factores de riesgo no son inmediatamente evidentes.
Las barreras estructurales y conductuales también afectan a quién recibe atención a tiempo. La investigación durante la pandemia ha mostrado que los grupos raciales y étnicos minoritarios, así como las poblaciones socioeconómicamente desfavorecidas, experimentaron tasas más altas de infección, hospitalización y muerte por COVID-19. Estas desigualdades están vinculadas en parte a diferencias en el acceso a la atención sanitaria y al tratamiento.
Los propios pacientes también pueden retrasar la búsqueda de atención. Muchas personas asumen que los síntomas leves implican bajo riesgo, o desconocen que los tratamientos son más eficaces cuando se inician pronto. Sin una orientación clara por parte de los profesionales sanitarios, estos pacientes pueden acudir demasiado tarde para que el tratamiento sea eficaz.
Además, los cambios en la percepción del riesgo a lo largo del tiempo también pueden desempeñar un papel. Al principio de la pandemia, una mayor conciencia del riesgo llevó a una práctica más cautelosa. A medida que la situación ha mejorado, los casos leves pueden parecer menos urgentes, lo que puede reducir la motivación para evaluar el riesgo de forma sistemática, tanto entre pacientes como entre profesionales sanitarios.
Cómo puede ayudar la ciencia del comportamiento a mejorar la identificación
A primera vista, el reto puede parecer puramente clínico. Sin embargo, la ciencia del comportamiento ofrece herramientas prácticas que pueden ayudar a los clínicos a identificar de forma sistemática a los pacientes de alto riesgo. Los clínicos trabajan con frecuencia bajo una elevada carga cognitiva. Simplificar la toma de decisiones mediante recordatorios y listas de comprobación puede reducir la dependencia de la memoria y la intuición, guiando a los clínicos a través de una revisión estructurada de los factores de riesgo clave. Las historias clínicas electrónicas, cuando están disponibles, también pueden apoyar la identificación temprana. Las alertas automatizadas que señalan pacientes con factores de riesgo conocidos, como edad, enfermedad crónica o inmunosupresión, pueden llevar a los clínicos a evaluar rápidamente la elegibilidad para el tratamiento.
Una comunicación clara sobre el riesgo y la importancia del tratamiento temprano puede favorecer la identificación precoz. Cuando los pacientes comprenden su riesgo, es más probable que contacten antes con los proveedores sanitarios tras dar positivo, en lugar de retrasar la atención hasta que los síntomas empeoren.
Además, hacer preguntas específicas (p. ej. “¿Qué podría dificultarle acceder rápidamente al tratamiento?”) o expresar preocupación por el acceso a la atención puede ayudar a descubrir barreras ocultas. Por ejemplo, una indicación general como “Debería considerar ver a un médico” suele ser menos eficaz que una orientación accionable como “Podría pedir cita en su clínica local esta semana, y puedo ayudarle a encontrar una cercana si lo necesita”, cuando se pretende fomentar la búsqueda de atención sanitaria.
La práctica reflexiva también puede ayudar a abordar los sesgos implícitos. Indicaciones sencillas, como preguntarse si se daría el mismo consejo o se tomarían las mismas decisiones de tratamiento para otro paciente con el mismo perfil clínico, pueden reducir discrepancias no intencionadas en la atención.
Ideas clave
Mejorar la identificación de pacientes con COVID-19 de alto riesgo no requiere necesariamente grandes cambios del sistema. A menudo, pequeños ajustes en los flujos de trabajo clínicos, los procedimientos de cribado y las prácticas de comunicación pueden marcar una diferencia significativa. Al combinar las guías clínicas con conocimientos sobre el comportamiento, los profesionales sanitarios pueden garantizar que los pacientes de alto riesgo sean reconocidos con prontitud y reciban una evaluación oportuna para el tratamiento. En el contexto de la COVID-19 y de futuros brotes de enfermedades infecciosas, estas pequeñas mejoras en la práctica clínica pueden ayudar a prevenir enfermedades graves y potencialmente salvar vidas.
Recomendaciones prácticas
- Utilizar una breve lista de cribado de riesgo durante las consultas por COVID-19. Durante cada (pre-)consulta con un paciente que da positivo o presenta síntomas, evalúe rápidamente factores comunes de alto riesgo como edad avanzada, enfermedad cardiovascular, diabetes, obesidad, enfermedad pulmonar crónica, cáncer o inmunosupresión. Esto puede reducir el riesgo de no detectar a pacientes vulnerables, especialmente durante citas clínicas muy ocupadas.
- Considerar el riesgo acumulado en lugar de condiciones aisladas. Los pacientes suelen tener varios factores de riesgo moderados en lugar de una condición de alto riesgo evidente. Al evaluar la elegibilidad para tratamiento antiviral, considere el perfil global de riesgo, incluyendo edad, comorbilidades y contexto clínico, en lugar de centrarse en un único diagnóstico.
- Priorizar una evaluación rápida dentro de la ventana de tratamiento. Los tratamientos tempranos contra la COVID-19 son más eficaces cuando se inician poco después del comienzo de los síntomas. Establezca flujos de trabajo claros para que los pacientes de alto riesgo que den positivo puedan ser evaluados rápidamente respecto a su elegibilidad para el tratamiento. Esto puede incluir revisión clínica el mismo día, circuitos de triaje específicos o alertas automatizadas en las historias clínicas electrónicas cuando estén disponibles.
- Comunicar el riesgo de forma clara y proactiva a los pacientes. Los pacientes con enfermedades crónicas pueden no saber que tienen un mayor riesgo de COVID-19 grave. Explique cómo influyen las condiciones de salud específicas en el riesgo y anime a los pacientes a contactar rápidamente con los servicios sanitarios si dan positivo o desarrollan síntomas.
- Estandarizar las decisiones de tratamiento. Estandarice las decisiones de tratamiento mediante circuitos de triaje algorítmicos y sistemas de puntuación clínica para reducir la intuición subjetiva y la dependencia de heurísticos. Antes de decidir que un paciente no necesita evaluación o tratamiento adicional, deténgase y reflexione: “¿Tomaría la misma decisión con otro paciente con el mismo perfil médico?”. La reflexión estructurada puede ayudar a reducir desigualdades no intencionadas en la atención y garantizar que las decisiones se basen en la necesidad clínica y no en supuestos.
Traducido por Anna Barrero