Yazarlar: Astin Sokang, Kristen Krida Wacana Üniversitesi, Endonezya; Triana Kesuma Dewi, Airlangga Üniversitesi, Endonezya; Yuhang Zhu, Shandong Second Medical Üniversitesi, Çin; Gill ten Hoor, Maastricht Üniversitesi, Hollanda
Pek çok yetişkin için COVID-19, yorgunluk, öksürük veya hafif ateş gibi genellikle hafif belirtilere yol açar. Ancak belirli sağlık sorunları bulunan kişilerde enfeksiyon, hastaneye yatışa ya da ciddi komplikasyonlara neden olabilir. Bu nedenle yüksek riskli hastaların erken dönemde belirlenmesi kritik önem taşımaktadır; zira tedaviler, semptomların başlamasından kısa süre sonra uygulandığında en etkili sonucu vermektedir.
Güncel veriler, ağır COVID-19 riskinin yaşla birlikte ve kardiyovasküler hastalık, diyabet, obezite, kronik akciğer hastalığı, kanser ve immünosupresyon gibi altta yatan sağlık sorunlarıyla birlikte arttığını ortaya koymaktadır. Özellikle ileri yaşta olan ve birden fazla kronik hastalığı bulunan bireylerde ağır hastalık gelişme riski daha yüksektir.
Antiviral tedavilerin hastalığın ağır seyrini önlemede en etkili olduğu dönem, semptom başlangıcından itibaren ilk beş gün içindedir. Bu nedenle yüksek riskli hastaların hızlı biçimde belirlenmesi büyük önem taşır; çünkü tedavi, gecikmiş olsa bile, uzamış viral replikasyon yaşayan hastalarda bile fayda sağlayabilmektedir.
Yüksek riskli hastalar neden zaman zaman gözden kaçırılıyor?
Klinik rehberler açık öneriler sunmasına rağmen, erken tedavi için uygun hastalar her zaman zamanında belirlenemeyebilir. Klinik uygulamada sağlık çalışanları bazen altta yatan risk faktörlerinden çok semptomların şiddetine odaklanabilir. Hafif semptomlarla başvuran hastalar, komplikasyon riskini artıran faktörlere sahip olsalar bile her zaman ileri değerlendirmeye yönlendirilmeyebilir.
Bunun yanı sıra ağır hastalık riski, genellikle tek bir yüksek risk faktöründen değil, birden fazla orta düzey risk faktörünün bir araya gelmesinden kaynaklanır. Klinik rehberler; altta yatan koşulların sayısının ağır hastalık riskini önemli ölçüde artırdığını vurgulamaktadır. Bu nedenle, hastaları yalnızca tek bir tanıya göre değerlendirmek yerine; ileri yaş, hipertansiyon ve fazla kilolu olma gibi faktörleri birlikte ele alan bütüncül bir risk profili değerlendirmesi yapılması önemlidir.
Klinik uygulamada yoğun iş yükü ve zaman baskısı da bu duruma katkıda bulunabilmektedir. Sağlık çalışanları; eksik hasta öyküsü veya ilgili risk faktörlerini açıkça işaretlemeyen tıbbi kayıtlar gibi yetersiz bilgilerle karar vermek zorunda kalabilmektedir. Sonuç olarak, risk faktörleri hemen fark edilmediğinde önemli ipuçları gözden kaçabilmektedir.
Yapısal ve davranışsal engeller de hastaların zamanında sağlık hizmetine erişimini etkileyebilmektedir. Pandemi boyunca yürütülen araştırmalar, etnik azınlık gruplarının yanı sıra sosyoekonomik açıdan dezavantajlı topluluklarda COVID-19 enfeksiyonu, hastaneye yatış ve ölüm oranlarının daha yüksek olduğunu göstermiştir. Bu eşitsizlikler kısmen sağlık hizmetlerine ve tedaviye erişimdeki farklılıklarla ilişkilidir.
Diğer bir problem ise hastaların sağlık hizmetine başvurmayı geciktirmesi olabilir. Birçok kişi hafif semptomların düşük risk anlamına geldiğini düşünebilir veya tedavilerin erken dönemde başladığında daha etkili olduğunun farkında olmayabilir. Gerekli yönlendirmeyi alamayan hastalar tedavinin etkili olduğu zaman penceresini kaçırabilir.
Buna ek olarak, zaman içinde risk algısındaki değişimler de bu durumda etkili olabilmektedir. Pandeminin erken dönemlerinde risk farkındalığının daha yüksek olması, daha temkinli bir klinik yaklaşımı beraberinde getirmiştir. Ancak zamanla durumun iyileşmesiyle birlikte hafif vakalar daha az acil olarak algılanabilmekte; bu da hem hastalarda hem de sağlık çalışanlarında riskin sistematik biçimde değerlendirilmesine yönelik motivasyonu azaltabilmektedir.
Davranış bilimi yüksek riskli hastaların daha etkili biçimde belirlenmesini nasıl destekleyebilir?
İlk bakışta bu sorun tamamen klinik bir konu gibi görünebilir. Ancak davranış bilimi, sağlık çalışanlarının yüksek riskli hastaları daha tutarlı biçimde belirlemesine yardımcı olabilecek pratik araçlar sunmaktadır. Sağlık çalışanları çoğu zaman yoğun bilişsel yük altında çalışmaktadır. Hatırlatıcılar ve kontrol listeleri kullanılarak karar verme sürecinin sadeleştirilmesi, sağlık çalışanlarının temel risk faktörlerini yapılandırılmış biçimde gözden geçirmesine yardımcı olarak yalnızca hafıza ve sezgilere dayalı karar verme eğilimini azaltabilir. Elektronik sağlık kayıtları da (mevcut olduğu durumlarda) erken tanımlamayı destekleyebilir. Yaş, kronik hastalık veya immünosupresyon gibi bilinen risk faktörlerine sahip hastaları işaretleyen otomatik uyarı sistemleri, sağlık çalışanlarının tedavi uygunluğunu hızlı biçimde değerlendirmesine yardımcı olabilir.
Risk ve erken tedavinin önemi hakkında hasta ile açık iletişim kurulması, yüksek riskli hastaların erken dönemde belirlenmesini destekleyebilir. Hastalar kendi risklerini daha iyi anladıklarında, semptomlar kötüleşene kadar beklemek yerine, pozitif test sonucunun ardından sağlık çalışanlarına daha erken başvurma eğiliminde olabilirler.
Buna ek olarak, hedefe yönelik sorular sormak (örneğin, “Tedaviye hızlı bir şekilde ulaşmanızı zorlaştırabilecek durumlar neler?”) veya sağlık hizmetine erişim konusundaki endişeleri dile getirmek, fark edilmeyen engellerin ortaya çıkarılmasına yardımcı olabilir. Örneğin, sağlık hizmetine başvurmayı teşvik ederken “Bir doktora görünmeyi düşünebilirsiniz” gibi genel bir öneri çoğu zaman yeterince etkili olmazken; “Bu hafta aile hekiminizden veya bir sağlık kuruluşundan randevu alabilirsiniz, isterseniz size yakın bir sağlık kuruluşu bulmanıza yardımcı olabilirim” gibi daha somut yönlendirmeler daha etkili olabilmektedir.
Kişinin kendi klinik kararlarını sorgulaması da bilinçdışı önyargıların azaltılmasına yardımcı olabilir. Örneğin, aynı klinik profile sahip farklı bir hastaya da aynı önerinin verilip verilmeyeceğini ya da aynı tedavi kararının alınıp alınmayacağını sorgulamak, sağlık hizmetindeki istemsiz farklılıkların azaltılmasına katkı sağlayabilir.
Temel çıkarımlar
Yüksek riskli COVID-19 hastalarının belirlenmesini iyileştirmek için her zaman büyük sistem değişiklikleri gerekli değildir. Çoğu zaman, klinik iş akışlarında, tarama süreçlerinde ve iletişim uygulamalarında yapılacak küçük düzenlemeler anlamlı farklar yaratabilir. Klinik önerilerin davranış biliminden elde edilen bilgilerle birleştirilmesi, sağlık çalışanlarının yüksek riskli hastaları zamanında belirlemesine ve uygun tedavi değerlendirmesini gecikmeden yapmasına yardımcı olabilir. COVID-19 ve gelecekte ortaya çıkabilecek bulaşıcı hastalık salgınları bağlamında, klinik uygulamalardaki bu küçük iyileştirmeler ağır hastalıkların önlenmesine ve yaşamların kurtarılmasına katkı sağlayabilir.
Pratik öneriler
- COVID-19 değerlendirmelerinde kısa bir risk tarama kontrol listesi kullanın
Pozitif test sonucu olan veya semptom gösteren hastalarla yapılan her değerlendirmede, ileri yaş, kardiyovasküler hastalık, diyabet, obezite, kronik akciğer hastalığı, kanser ve immünosupresyon gibi yaygın yüksek risk faktörlerini hızlı şekilde gözden geçirin. Bu yaklaşım, özellikle yoğun hasta değerlendirme süreçleri sırasında yüksek riskli hastaların gözden kaçırılma olasılığını azaltabilir.
- Tek bir hastalıktan ziyade kümülatif riski değerlendirin
Hastalarda çoğu zaman belirgin tek bir yüksek risk durumundan ziyade birden fazla orta düzey risk faktörü bulunmaktadır. Antiviral tedavi uygunluğu değerlendirilirken yalnızca tek bir faktöre odaklanmak yerine; yaş, komorbiditeler ve klinik bağlamı birlikte ele alan genel risk değerlendirmesi yapılmalıdır.
- Tedavi için kritik süre içinde hızlı değerlendirmeye öncelik verin
Erken COVID-19 tedavileri, semptom başlangıcından kısa süre sonra başlandığında en etkili sonucu vermektedir. Pozitif test sonucu olan yüksek riskli hastaların tedavi uygunluğu açısından hızlı şekilde değerlendirilebilmesi için açık ve standartlaştırılmış iş akışları oluşturulmalıdır. Bu süreç; aynı gün klinik değerlendirme yapılmasını, özel triyaj süreçlerini veya mevcut durumlarda elektronik sağlık kayıtları üzerinden otomatik uyarı sistemlerini içerebilir.
- Risk hakkında hastalarla açık bir iletişim kurun
Kronik hastalığı olan bireyler, ağır COVID-19 açısından daha yüksek risk taşıdıklarının farkında olmayabilir. Belirli sağlık durumlarının riski nasıl etkilediğini hastalara açıklayın ve pozitif test sonucu almaları veya semptom geliştirmeleri durumunda gecikmeden sağlık hizmetine başvurmalarını teşvik edin.
- Tedavi kararlarını standartlaştırın
Tedavi kararlarını algoritmik triyaj süreçleri ve klinik skorlama sistemleri ile standartlaştırmak, öznel sezgilere ve kestirme değerlendirmelere bağımlılığı azaltabilir. Bir hastanın ileri değerlendirme veya tedaviye ihtiyaç duymadığına karar vermeden önce kısa bir değerlendirme yapmak faydalı olabilir: “Aynı tıbbi profile sahip başka bir hasta için de aynı kararı verir miydim?”
Klinik kararların bilinçli şekilde gözden geçirilmesi, sağlık hizmetindeki istemsiz farklılıkların azaltılmasına ve kararların varsayımlar yerine klinik gereksinimlere dayandırılmasına yardımcı olabilir.
Belgin Ünal tarafından Türkçeye çevrilmiştir.