Marie Johnston a Derek Johnston, Univerzita Aberdeen, Skotsko

Praktičtí lékaři velmi často chtějí znát příčinu problému, který trápí jen jednoho určitého pacienta, jeden tým zdravotníků, jednu nemocnici nebo region atd. Například může být důležité vědět, kdy, kde a jak často svačí obézní muž, a zda jeho svačení zhoršuje stres. Nebo chcete zjistit, jak často členové zdravotnického týmu vynechávají hygienu rukou, zda se situace zhoršuje s malým počtem zaměstnanců, a zda ji zlepšují reklamy na oddělení. Nebo můžete zkoumat, jaké jsou zdroje chyb na pracovišti, a zda k nim dochází pouze na určitých odděleních či u určitého personálu. Na politické úrovni může být přínosné zkoumat, zda nová regulace jako např. zákaz kouření na veřejných místech ovlivnila míru kouření. 

Můžete se pokusit tyto otázky odpovědět tím, že se dotážete lidí, co si myslí nebo co si pamatují. Ještě lepší by bylo se jich ptát či pozorovat je v kritické momenty na kritických místech, aby nedošlo ke zkreslení problému a zapomínání. Aktuální vývoj v digitálních technologiích, jako například digitální monitoring a používání mobilních telefonů usnadňují mapování toho, co se opravdu v reálném čase děje. Právě případové studie (kdy počet účastníků N = 1) mohou pomoci odpovědět na naše otázky. Případové studie jsou užitečné, pokud lze problém opakovaně posoudit a zachytit změny v průběhu času. Můžeme problém popsat a prozkoumat, zda se v určitých podmínkách zlepšuje či zhoršuje. Nebo můžeme zavést novou léčbu či intervenci a posoudit, zda má požadovaný efekt. Nejjednodušší vyhodnocení nasbíraných dat je pozorování trendů v grafu jako uvádíme v ilustraci níže. To je stěžejní a užitečný krok v jakékoli případové studii. Dodatečně existují pro případové studie statistické metody, a stále se vyvíjejí další nové komplexnější metody (např. metody pro zhodnocení dynamické změny).  

Používání případových studií pro stanovení problému 

Studie může být prováděna za účelem stanovení závažnosti, frekvence nebo vzorce problému během určité doby. V grafu 1 se lišilo hodnocení úzkosti v různých časech, z čehož je zde možné vidět určitý vzorec. V příkladu přítomnosti člověka v práci může vzorec poukazovat na rozdíl mezi víkendy a 5denním pracovním týdnem a naznačit, že se osoba cítí úzkostně v práci, ale ne doma. Tato informace může být u daného pacienta užitečná pro volbu optimální léčebné metody. Například sledování nálady a denní doby u umírající ženy ukázalo vzorec, který pomohl ke zlepšení pochopení jejích depresivních stavů. 

Informace nasbírané v těchto případových studiích mohou udělat daleko více než jen popsat a vysvětlit problém. V některých případech může mít zdravotník teorii o tom, co pozorovaný problém ovlivňuje a eventuálně otestovat, jak dobře tato teorie vysvětluje pozorovaný jev. V případě umírající ženy potvrdilo mapování jejích myšlenek a aktivit teorii, že její nálada byla ovlivněna myšlenkami, a že kritické myšlenky byly spojeny s brzkými ranními aktivitami.

Graf 1:Požívání případové studie (N = 1) pro popis problému: ukazuje hladinu úzkosti v modré a pracovní dny oranžovou během 24 dní

Používání případových studií k posouzení, zda událost nebo její výskyt může zlepšit či zhoršit problém

Problémy se mohou zlepšit či zhoršit díky přirozeně se vyskytujícím nebo plánovaným událostem jako jsou: úmrtí blízké osoby, svatba, mediální zdroje informací o zdraví, zavření továrny nebo dokonce vlivem počasí. V hypotetické ilustraci v grafu 2 se počet konzultací o zdravotním stavu (jako například u chřipky) zvýšil v týdnu, který následoval po odvysílání reportáže na toto téma. To naznačuje, že tento vzrůst nenastal díky hrozící epidemii. Zdravotnická zařízení by tak mohla v budoucnosti předvídat podobný nárůst, jestliže se témata spojená se zdravím dostanou do hlavního zpravodajství. Případová studie jedné nemocnice ve Velké Británii statisticky prokázala efekt sportovních událostí na počet přijatých pacientů – během světového poháru v roce 1998 zaznamenala nemocnice zvýšený počet přijatých pacientů  se srdeční příhodou. 

Graf 2:Používaní případových studií pro vyhodnocení efektu události: denně proběhne zhruba 40 konzultací ohledně chřipky, dokud TV vysílání (znázorněno modrou šipkou) zřejmě nezpůsobí zvýšení počtu konzultací 

Používání případových studií ke zhodnocení, zda intervence či léčba dosahují požadujícího účinku 

Případové studie mohou být použity ve vývoji nových intervencí, včetně klinických či zdravotně-politických intervencí. V hypotetickém příkladu v grafu 3 je obézní pacient, který svačí zhruba 7x denně; intervence je znázorněna červenou šipkou (osobní monitoring svačin), a pokud ji dodrží, rychle svačinky zredukuje na 2x za den. Podobné metody mohou být použity pro studium kouření a pro zhodnocení vlivu změny zákonů, jako například zákaz kouření na veřejných místech (příklad, jak zákony ovlivňují kouření).

Dobrý příklad praktického užití metody případové studie k vyhodnocení efektu intervence byl zachycen zdravotníky přímo v jedné nemocnici. Při sledování otázky opožděného nahlašování nepříznivých událostí pro období 2001 až 2006 zjistili, že přestože se hlášení událostí různě měnila, ochrana bezpečí pacientů byla problematická a v průběhu času se neukazovalo zlepšení. V roce 2007 a 2008 byl představen program pro uznání dobrého výkonu, což v následujících letech vedlo ke snížení opoždění hlášení a ukázalo, jak uznání výkonu zlepšilo čas nahlašování. 

Graf 3: Používání případových studií pro zhodnocení efektu intervence: prvních 15 dní ukazuje frekvenci svačení, 16.den vlastní monitoring svačení a výsledek ve snížení počtu svačin 

Výzvy

Sběr dat může být náročný. Častá opakovaná měření mohou být zátěží a mohou vyústit v chybějící data. Současný rychlý vývoj dostupných digitálních a mobilních technologií včetně chytrých telefonů, nositelná elektronická zařízení a senzory pomáhají sbírat data snadněji a spolehlivěji. 

Praktická doporučení

• Využijte případové studie v praktických situacích 
  • Pro popis a zhodnocení problému 
  • Pro zhodnocení efektivity intervence 
• Zkoumejte problém nebo něco důležitého, co může být během různých období opakovaně hodnoceno 
• Interpretujte data pomocí deskriptivních metod, například pomocí grafů nebo statistických metod 
• Pro shromažďování osobních dat využívejte bezplatné aplikace pro chytré telefony např. Freesmartphone apps

Přeložila Nina Soósová