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단일 대상 연구 (N-of-1 studies)

: 우리는 단일 사례를 연구하여 무엇을 배울 있나요?

Marie Johnston and Derek Johnston, 애버딘 대학교(University of Aberdeen), 스코트랜드

의료 전문가들은 한 사람, 한 의료 팀, 한 병원 또는 한 지역과 관련된 문제에 대한 해답을 원하는 경우가 많습니다. 예를 들어, 비만인 한 남자가 간식을 얼마나 자주 먹는지, 언제 어디서 간식을 먹는지, 그리고 스트레스가 그의 간식 습관을 더 악화시키는지 알아보는 일은 중요할 수 있습니다. 의료·보건 팀원들이 손 위생을 얼마나 자주 생략하는지, 그런 생략 빈도가 인력 부족 상태에서 더 심해지는지, 그리고 병원 캠페인이 이런 문제를 개선하는지 조사해 볼 수도 있을 겁니다. 또는 임상 오류의 원인을 조사하여 그런 오류들이 일부 병동 혹은 일부 직원에게서 더 빈번하게 일어나는지 확인해 볼 수도 있을 겁니다. 끝으로 정책 수준에서는 공공 장소에서의 흡연 금지와 같은 새로운 규제가 흡연율에 영향을 미쳤는지 조사하는 것도 가치 있는 일일 수 있습니다.

이런 문제들에 대한 해답을 찾기 위해 사람들에게 생각이나 기억하는 것들을 물어 불 수 있겠지만 그 과정에서 발생하는 (즉, 과거의 문제를 회상하며 발생하는) 편견과 망각의 문제를 감소시키기 위해서는 중요한 시점과 장소에서 직접 질문하거나 관찰하는 것이 더 효과적일 수 있습니다. 스마트폰을 이용한 디지털 모니터링과 같은 최근의 기술 발전 덕분에 실시간으로 어떤 일이 일어나고 있는지 추적하는 것이 쉬워진 만큼 여러분은 단일 대상 연구(N-of-1 studies)를 통해 당면 문제에 대한 해답을 구할 수 있습니다.

단일 대상 연구는 한 대상의 시간 경과에 따른 변화를 살펴보기 위해 반복적으로 문제(현상)를 평가(관찰)할 수 있는 경우에 실시할 수 있습니다. 그런 경우, 연구자는 문제를 설명하고 어떤 조건에서 문제가 개선되는지 혹은 악화되는지 검토할 수 있습니다. 또는 새로운 중재나 치료를 도입하고 그것의 효과를 평가할 수 있습니다.   .

아래 그림에서 보듯이, 단일 대상 연구에서 수집한 데이터에 대한 가장 간단한 평가는 그래프의 추이를 관찰하는 것입니다. 이것은 단일 대상 분석에서 필수적인 단계이며, 그 자체로 충분할 수 있습니다. 또한, 단일 대상 연구를 위한 통계 분석 방법들도 있으며, 더 복잡한 분석 방법들이 개발되고 있습니다 (예: methods for assessing dynamic change).

단일 대상 연구를 사용하여 문제를 평가합니다

어떤 문제의 심각성이나 빈도, 혹은 패턴을 일정 시간 동안 관찰·평가하기 위해 단일 대상 연구를 수행할 수 있습니다. [그림 1]을 보면 불안 평가 등급이 시간이 지나면서 변하기는 하지만 일정한 패턴을 발견할 수 있습니다. 출근 상태도 함께 기록되는 경우, 관찰된 패턴에서 주말과 평일 닷새 간의 차이를 확인할 수 있습니다. 이는 이 대상이 직장에서는 불안해하지만 집에서는 그렇지 않다는 것을 나타냅니다. 이와 같은 정보는 이 환자를 위한 최적의 치료 방법을 선택하는 데 도움이 될 수 있습니다. 다른 예로, 죽음을 앞둔 여성의 하루 일과에 따른 기분의 패턴을 발견하여 이 결과를 여성의 우울한 기분을 개선하는데 사용하였습니다. 이러한 단일 대상 연구에서 수집된 정보는 단순히 일 문제를 설명하는 것을 넘어 무엇이 관찰되어지는지를 설명하는 데에도 도움이 됩니다. 일부 사례의 경우, 전문가는 관찰된 문제에 영향을 미치는 것이 무엇인지에 대해 어떤 이론을 가질 수 있는데, 바로 이런 경우에 단일 대상 연구로 자신의 이론이 관찰된 현상을 얼마나 잘 설명하는지 검증할 수 있습니다. 앞서 언급한 죽어가는 여성의 우울관리를 예로 살펴보면, 그녀의 생각과 활동에 대한 추적을 통해서 그녀의 기분은 생각의 영향을 받으며 중요한 생각들은 아침 활동과 관련이 있다는 이론을 확인하기도 했습니다.

 [그림 1] 단일 대상 연구를 사용하여 문제를 설명:  24 일 동안 불안 평가 등급이 파란색으로 표시되어 있고 근무 일이 빨간색으로 표시됨.

단일 대상 연구를 사용하여 어떤 사건이나 일이 문제를 개선했는지 악화시켰는지 평가합니다

여러 문제들은 가족 사망 또는 결혼, 건강 정보에 대한 미디어 방송, 공장 폐쇄 또는 날씨 등과 같은 자연적으로 발생하는 일이나 계획된 사건에 의해서 개선되거나 악화될 수 있습니다. [그림 2] 를 보면, TV 방송이 나간 후 일주일 동안 의학적 질환에 대한 상담이 아주 많이 증가했습니다. 이는 향후에도 의학적 질환이 뉴스에서 대대적으로 보도되면 의료 보건 시설은 이런 상담의 증가를 예상할 수 있습니다. 병원 에피소드 통계법(Hospital Episode Statistics, HES)의 단일 대상 분석은 스포츠 이벤트의 영향을 보여주었습니다. 1998년 월드컵 경기 기간 중에 중요한 축구 경기와 관련되어 심장 문제로 병원에 입원하는 사례가 증가한 겁니다.

 [그림 2] 단일 대상 연구를 사용하여 사건의 영향을 평가:  상담율을 증가시킨 것으로 보이는 TV 방송 (파란색 화살표로 표시)이 있기까지 독감에 대한 상담은 하루에 약 40 건이었음.

단일 대상 연구를 사용하여 중재나 치료가 원하는 효과를 내는지 평가합니다

단일 대상 방법은 임상적 및 정책적 개입을 비롯하여 새로운 중재의 개발에 사용될 수 있습니다. [그림 3] 예시에서 비만 환자는 하루에 약 7회 간식을 먹고 있습니다. 빨간색 화살표 (간식 섭취 자체 모니터링)로 표시된 개입 실시 이후 간식 섭취가 하루에 2회로 빠르게 줄어 듭니다.

국민의 흡연을 연구하고 공공 장소에서의 흡연 금지와 같은 정책 변경의 영향을 평가하는 데 유사한 방법을 사용할 수 있습니다 (예: 국가 정책이 흡연에 미치는 영향).

중재의 효과를 평가하는 데 있어서 단일 대상 방법을 실질적으로 사용한 좋은 예를 병원 실무자들의 보고에서 찾아볼 수 있습니다. 이들은 2001 년에서 2006 년까지의 기간 중에 부작용 사건 보고가 지연되는 문제를 평가했습니다. 그 결과, 지연 양상이 다양하기는 하지만 환자 안전 프로그램에 문제가 되며 시간이 지나면서 개선 징후가 나타나지 않는다는 것을 발견했습니다. 이의 개선을 위해 2007 년과 2008 년에 우수한 수행을 인식하기 위한 프로그램을 도입했는데 그 이후부터 부작용 보고 지연이 현저히 줄어들었습니다. 이 사례는 본 프로그램이 어떻게 보고 지연 문제를 개선했는지 보여줍니다.

 [그림 3 ] 단일 대상 연구를 사용하여 중재의 영향을 평가: 첫 15 일은 간식 섭취 빈도를 보여주며 16 일을 기점으로 간식 섭취 감소로 이어짐 (적색 화살표 표시)

도전

데이터 수집은 어려울 수 있습니다. 빈번한 반복적 측정은 번거로울 수 있고 데이터 누락을 야기할 수 있습니다. 요즘 급속한 발전을 보이는 스마트폰, 착용기기 및 센서를 포함한 저렴한 디지털 및 모바일 기술들을 통해 더 용이하고 신뢰할 만한  데이터 수집이 이루어지고 있습니다.

실용적인 권장 사항

  1. 실제 상황에서 단일 대상 연구를 사용하세요.

o 문제를 설명하고 평가하기 위해

o 중재 또는 사건의 영향을 평가하기 위해

  1. 시간이 경과하면서 반복적으로 평가될 수 있는 문제나 중요한 사항을 평가하세요.
  2. 그래프와 같은 기술적 방법이나 통계적 방법을 사용하여 데이터를 해석하세요.
  3. 자가보고 데이터를 수집하기 위한 무료 스마트폰 앱을 이용할 수 있습니다.

Translated by Jiyoung Park (Dept. of Nursing, College of Medicine, Inje University, South Korea)