Di Marie Johnston e Derek Johnston, Università di Aberdeen, Scozia

Introduzione

I professionisti del settore sanitario spesso hanno bisogno di risposte a problemi che riguardano una singola persona, una singola equipe sanitaria, un singolo ospedale o una specifica regione, ecc. Ad esempio potrebbe essere utile sapere ogni quanto un soggetto obeso fa degli spuntini, quando e dove mangia e se lo stress influisce peggiorando la situazione. Oppure si potrebbe voler scoprire quanto di frequente accade che i membri di un gruppo di sanitari non rispettino le norme igieniche riguardanti il lavarsi le mani, se questo succede più spesso in condizioni di carenza di personale e se le comunicazioni informative in reparto possono essere d’aiuto.  Oppure ancora, nel fare ricerca sulle cause degli errori clinici si potrebbe voler indagare se questi sono più comuni in determinati reparti o in determinate categorie di personale. Oppure, a livello di policy, potrebbe essere utile capire se un nuovo regolamento, quale ad esempio il divieto di fumo in luoghi pubblici, ha avuto impatto sul numero di fumatori.

Si può provare a rispondere a queste domande chiedendo alle persone cosa ne pensano o cosa si ricordano, ma sarebbe preferibile chiedere o osservare nel momento esatto e nel luogo in cui le cose accadono, per evitare bias e dimenticanze. I recenti sviluppi tecnologici, quali il monitoraggio digitale attraverso l’uso di smartphone, rendono più facile registrare ciò che accade in tempo reale e uno studio su un singolo caso potrebbe permette di rispondere ai tuoi quesiti di ricerca.

Gli studi di caso sono utilizzabili quando il problema può essere rilevato più volte per verificare i cambiamenti nel tempo. Successivamente è possibile descrivere la problematica e valutare se migliora o peggiora in base a diverse circostanze. Oppure si può introdurre un nuovo intervento o trattamento e valutare se si sta raggiungendo gli effetti desiderati.  

La valutazione più semplice che si può fare sui dati raccolti è osservare i trend attraverso un grafico come nelle illustrazioni più sotto. Questo è uno step essenziale in ogni analisi di uno studio di caso e in alcuni casi dà sufficienti informazioni. Esistono poi metodi di analisi statistica per studi su casi singoli e metodologie più complesse vengono via via sviluppate (ad esempio: metodi per valutare un cambiamento dinamico). 

Utilizzo di studi di caso per stimare problema

Uno studio può essere intrapreso per valutare la gravità, la frequenza o l’andamento nel tempo di un problema. Nella Figura 1, i livelli di ansia cambiano nel tempo ma è possibile individuare un pattern. Quando viene registrata anche la presenza al lavoro, il pattern osservato mostra una differenza tra i weekend e i 5 giorni lavorativi; questo potrebbe significare che la persona è ansiosa sul lavoro ma non quando è a casa. Un’informazione come questa può rivelarsi utile nella scelta del trattamento più adeguato per il paziente. Ad esempio, tracciando lo stato d’animo e i momenti della giornata di una donna in fin di vita, si sono evidenziati dei pattern che sono poi stati utilizzati per migliorare l’umore depresso. 

Le informazioni ottenute attraverso questi studi sui casi singoli vanno oltre la mera descrizione del problema e possono aiutare a spiegare ciò che viene osservato. In alcuni casi un professionista formula delle ipotesi su ciò che influenza un dato problema ed è possibile verificare in che misura tale teoria spiega il fenomeno osservato. Nell’esempio della donna in fin di vita, tenere traccia dei suoi pensieri e delle sue attività ha confermato la teoria secondo cui il suo umore era influenzato dai pensieri e che i pensieri più critici erano associati alle attività svolte la mattina presto. 

Figura 1: Utilizzo di studi di caso per descrivere un problema: sono mostrati in blu i livelli di ansia e in rosso i giorni lavorativi in un arco di tempo di 24 giorni

Utilizzo di studi di caso per valutare se un determinato evento ha migliorato o peggiorato il problema 

I problemi possono essere influenzati negativamente o positivamente da eventi casuali o pianificati, come ad esempio un lutto famigliare o un matrimonio, la diffusione mediatica di informazioni sulla salute, dalla chiusura di una fabbrica o addirittura dal clima. Nell’illustrazione ipotetica in figura 2, le richieste di consulto in merito a una condizione medica (quale l’influenza) appaiono significativamente aumentate nella settimana successiva alla trasmissione in TV di notizie sul tema e ciò suggerisce che questo incremento non è stato determinato da un’epidemia e anche che in futuro i servizi sanitari potranno prevedere questi incrementi nella richiesta di consulti quando delle questioni di salute fanno notizia su TV e giornali. L’analisi di un caso singolo relativo a un ospedale inglese ha mostrato l’effetto di un evento sportivo: ci fu un incremento nei ricoveri per episodi cardiaci collegato ad una partita importante durante la coppa del mondo del 1998. 

Figura 2: Utilizzo di studi di caso per misurare l’effetto di un evento: si contano circa 40 consulti al giorno per problemi influenzali finché la trasmissione TV (indicata dalla freccia blu) sembra provocare un incremento della quantità di consulti

Utilizzo di studi di caso per valutare se un intervento o un trattamento stanno avendo l’effetto desiderato

Gli studi di caso possono essere utilizzati nello sviluppo di nuovi interventi, tra cui interventi clinici o di sviluppo di policy. Nell’esempio ipotetico di figura 3, un paziente obeso fa degli spuntini circa 7 volte al giorno; a seguito dell’intervento indicato dalla freccia rossa (ad esempio di auto-monitoraggio degli spuntini), il consumo di snack risulta velocemente ridotto a 2 volte al giorno. 

Metodologie analoghe possono essere utilizzate per studiare il fumo di sigaretta all’interno di una nazione e valutare l’impatto di cambiamenti nelle policy quali l’introduzione del divieto di fumo nei luoghi pubblici, si veda ad esempio come le politiche di livello nazionale impattano sul fumo.

Un buon esempio di applicazione pratica dei metodi basati sul caso singolo per valutare l’impatto di un intervento è stato descritto da alcuni professionisti di un distretto ospedaliero. Hanno analizzato tra il 2001 e il 2006 la problematica del ritardo nel riferire gli eventi avversi e hanno scoperto che, nonostante il ritardo fosse variabile, questo risultava problematico per il loro programma di sicurezza del paziente e non mostrava segni di miglioramento nel tempo. Nel 2007 e 2008 hanno introdotto un programma di riconoscimento delle buone performance, che ha portato alla riduzione dei ritardi negli anni seguenti ed ha mostrato come il riconoscimento delle buone performance contribuisse a migliorare comunicazioni più tempestive. 

Figura 3: Utilizzo di studi di caso per valutare l’effetto di un intervento: i primi 15 giorni mostrano la frequenza degli spuntini. Dal giorno 16 viene introdotto l’automonitoraggio (come evidenziato dalla freccia rossa) e si può notare una riduzione del consumo di snack.

Sfide

La raccolta dei dati può presentare delle difficoltà. Misurazioni ripetute frequenti rischiano di essere gravose e si deve considerare la possibilità di avere dati mancanti. Tuttavia, il rapido sviluppo e l’economicità di tecnologie mobili e digitali quali ad esempio smartphone, smartwatch e sensori rendono la raccolta dati più facile ed affidabile.

Raccomandazioni pratiche

• Utilizzare uno studio di caso in situazioni pratiche

• Per descrivere e analizzare un problema
• Per valutare gli effetti di un intervento o di un evento.
• Valutare un problema o qualcosa di importante che può essere misurato più volte nel tempo.
• Interpretare i dati usando metodi descrittivi quali i grafici o utilizzando metodi statistici.
• Sono disponibili app gratuite su smartphone per raccogliere dati self-report.

Tradotto da Claudia Meroni, Veronica Velasco