Amanda O’Connor, Claire Blewitt a Helen Skouteris, Monash University, Melbourne, Austrália.
Rovnosť v zdraví znamená, že každý človek má spravodlivú a férovú príležitosť dosiahnuť dobré zdravie, bez ohľadu na socioekonomické postavenie, etnicitu, rod alebo iné sociálne podmienky. Súčasné globálne trendy však poukazujú na prehlbovanie zdravotných nerovností. Rozdiely v očakávanej dĺžke života medzi jednotlivými krajinami, často podmienené štrukturálnymi nedostatkami zdravotníckych systémov, systémovým rasizmom a predsudkami, rovnako ako nerovnými sociálnymi, ekonomickými a environmentálnymi podmienkami, môžu presahovať tri desaťročia. Zároveň narastajú aj nerovnosti vo vnútri jednotlivých krajín, a to medzi rôznymi sociálnymi skupinami.
Tieto základné príčiny sa môžu zdať vzdialené od našej každodennej práce. Zdravotnícki pracovníci však často pracujú pod časovým tlakom, s obmedzenými zdrojmi a podľa prísnych protokolov. Môže sa zdať, že rovnosť je hlavne otázkou politiky alebo systému. Rovnosť sa však utvára aj v každodenných stretnutiach v zdravotníctve, v tom, ako sú organizované služby, ako prebieha komunikácia, ako sa prijímajú rozhodnutia, a ktorí pacienti môžu využívať dostupnú starostlivosť.
Každá konzultácia, liečebná trajektória i snaha o zlepšenie služieb predstavujú malú intervenciu. Rozhodnutia týkajúce sa objednávacích systémov, odporúčacích postupov, edukačných materiálov pre pacientov, digitálnych nástrojov či následnej starostlivosti môžu buď prispievať k znižovaniu nerovností, alebo ich naopak prehlbovať. Pokiaľ nie je rovnosť výslovne zohľadnená, štandardné postupy spravidla najlepšie fungujú pre už zvýhodnené skupiny. Ak je však princíp rovnosti integrovaný od samého začiatku, bežná starostlivosť sa stáva dostupnejšou, prijateľnejšou a účinnejšou pre širšie spektrum pacientov.
Prístup k zdravotnej starostlivosti zameraný na rovnosť začína zámernou reflexiou a plánovaním. Tímy by mali jasne vyjadriť svoje chápanie rovnosti a diskutovať o tom, čo znamená spravodlivý prístup a spravodlivé výsledky v kontexte ich konkrétnych služieb. To zahŕňa identifikáciu skupín pacientov, u ktorých je menej pravdepodobné, že sa dostavia na vyšetrenie, budú dodržiavať odporúčania alebo zo starostlivosti skutočne profitovať, a zároveň analýzu praktických bariér, ako sú jazykové prekážky, úroveň zdravotnej gramotnosti, dostupnosť dopravy, digitálny prístup, finančné náklady, stigma či predchádzajúce negatívne skúsenosti so zdravotnou starostlivosťou. Plánovanie s ohľadom na rovnosť tiež znamená rozpoznávať silné stránky pacientov a komunít, nie iba riziká a deficity, a učiť sa z predchádzajúcich snáh o zlepšovanie služieb. Napríklad prístup k starostlivosti pre deti žijúce s obezitou v regionálnych a vidieckych oblastiach môže byť zlepšený prostredníctvom telemedicíny, rozšírenia úlohy všeobecných sestier v primárnej starostlivosti alebo zapojením modelov komunitných zdravotných pracovníkov.
Ďalším základným princípom je oceňovanie životných skúseností. Pacienti sú odborníkmi na zvládanie svojich vlastných zdravotných stavov a okolností. Ich skúsenosti so službami odhaľujú prekážky a príležitosti, ktoré klinické ukazovatele samy o sebe nemôžu odhaliť. Zdravotnícki pracovníci môžu posilniť rovnosť tým, že vytvárajú štruktúrované a trvalé spôsoby, ako načúvať názorom pacientov, a to prostredníctvom partnerských pacientov (to znamená pacientov alebo opatrovateľov, ktorí sú formálne prizvaní k spolupráci s personálom pri navrhovaní, hodnotení alebo riadení služieb na základe svojich životných skúseností), poradných skupín, systémov spätnej väzby a uistením sa, že tieto informácie zmysluplne ovplyvnia zaužívané prístupy k poskytovaniu služieb a ku komunikácii. Napríklad práca s mladými ľuďmi, ktorí majú osobnú skúsenosť s duševným ochorením, viedla k vytvoreniu plánu pre oblasť duševného zdravia mládeže, ktorý podporuje spoločný návrh, implementáciu a hodnotenie komunitných psychosociálnych služieb.
Nevyhnutná je tiež reflexívna prax. Rozdiely v moci sú zakotvené vo vzťahoch v oblasti zdravotnej starostlivosti prostredníctvom profesijnej autority, inštitucionálnych rolí a asymetrií znalostí. Klinickí zdravotnícki pracovníci potrebujú pravidelné príležitosti na reflexiu toho, ako ich úsudky a interakcie ovplyvňujú predpoklady, stereotypy a časový tlak. Štruktúrovaná reflexia, tímový dialóg a spätná väzba od rôznych pacientov a kolegov pomáhajú odhaliť slepé body a znížiť riziko, že predpojatosť ovplyvní rozhodnutie o starostlivosti. Reflexia by mala byť sústavná a mala by byť súčasťou rutinných postupov pre zlepšovanie kvality. To zdôrazňujeme v našej práci s organizáciami zaoberajúcimi sa raným detstvom. Aby sme účinne podporovali deti postihnuté traumou, spolupracujeme naprieč odbormi a sektormi a podporujeme hlbokú a sústavnú reflexiu toho, aké postupy a politiky sú potrebné na podporu rovnosti v oblasti zdravia a blahobytu týchto detí.
Starostlivosť zameraná na rovnosť je posilnená použitím vhodných koncepčných pohľadov. Rámce zaoberajúce sa sociálnymi determinantmi zdravia, intersekcionalitou, štrukturálnou diskrimináciou a kultúrne zakotvenou starostlivosťou pomáhajú previesť rovnosť z abstraktnej roviny do oblasti praktických rozhodnutí. Tieto perspektívy vedú odborníkov k tomu, ako interpretovať nedodržiavanie predpisov, zmeškané stretnutia, komunikačné problémy a rizikové správanie, a presúvajú tak pozornosť od „neposlušných pacientov“ k neresponzívnym zdravotníckym systémom a kontextom.
Nerovnosti v oblasti zdravia sú spôsobené veľkými systémami, ale sú tiež posilňované alebo znižované mnohými každodennými činnosťami v zdravotníckych zariadeniach. Uprednostňovanie rovnosti preto nie je oddelené od dobrej klinickej starostlivosti, je jej súčasťou.
Praktické odporúčania
- Majte oči a myseľ otvorené. Rozvíjajte svoje porozumenie nerovnostiam v oblasti zdravia a ich štrukturálnym príčinám. Zamyslite sa nad svojou vlastnou profesijnou pozíciou, predpokladmi a možnými implicitnými predsudkami a zvážte, ako môžu ovplyvniť komunikáciu, klinické posúdenie a očakávania pacientov. Zaraďte krátke reflexívne momenty do rutinnej praxe a tímových schôdzok.
- Aktívne vyhľadávajte a počúvajte rôzne názory pacientov. Choďte nad rámec štandardných prieskumov spokojnosti. Vytvárajte jednoduché a opakované príležitosti na počúvanie rôznych skupín pacientov. Spolupracujte najmä s tými, ktorí navštevujú lekára menej často alebo prerušili liečbu, aby ste pochopili prekážky, ktoré bránia ich komplexnej starostlivosti. Spolupracujte so zástupcami pacientov a komunitnými organizáciami a jasne ukážte, ako si ceníte ich spätnú väzbu a ako vedie k úpravám služieb.
- Kriticky premýšľajte o nástrojoch a postupoch, ktoré používate. Klinické postupy, vzdelávacie materiály, digitálne portály a nástroje na zmenu správania sú často navrhnuté pre pacientov s vysokou úrovňou gramotnosti a dobrými zdrojmi. Skontrolujte, či sú vaše materiály a procesy zrozumiteľné, kultúrne vhodné a prístupné. V prípade potreby prispôsobte jazyk a formáty dodania. Zoznámte sa napríklad s rámcom a teóriami rovnosti a zapojte sa do nich od samého začiatku.
- Buďte pripravení spochybňovať nespravodlivé postupy a štruktúry. Všímajte si vzorce v tom, kto sa nedostavuje na objednané termíny, kto je odoslaný k špecialistom a kto zo starostlivosti profituje najmenej. Zdieľajte tieto pozorovania so svojim tímom a spoločne sa pýtajte, seba i pacientov, prečo k týmto nerovnostiam dochádza. Zastupujte potreby týchto pacientov tak, ako ich sami formulujú. Môže to znamenať zavedenie flexibilnejšieho objednávania, zabezpečenie tlmočníckych služieb, využitie terénnych či komunitných prístupov alebo prerozdelenie zdrojov spôsobom, ktorý lepšie podporuje znevýhodnené skupiny.
- Oceňujte rôzne formy dôkazov. Prepájajte klinické odporúčania a kvantitatívne ukazovatele s príbehmi pacientov, skúsenosťami pracovníkov v prvej línii i znalosťami komunít. Rôzne zdroje poznania spoločne poskytujú presnejší obraz toho, čo funguje, pre koho a za akých podmienok v reálnej praxi zdravotnej starostlivosti.
Preložila: Zuzana Dankulincová
