Авторы: Аманда О’Коннор, Клэр Блюитт и Хелен Скутерис, Университет Монаша, Мельбурн, Австралия.
Равенство в вопросах здравоохранения означает, что любой человек имеет справедливую и равную возможность в обеспечении хорошего здоровья, независимо от социально-экономического положения, этнической принадлежности, пола или других социальных условий. Тем не менее, текущие мировые тенденции демонстрируют увеличение пропасти в показателях здоровья. Разница в ожидаемой продолжительности жизни между странами, часто обусловленная структурными слабостями в системах здравоохранения, повсеместным расизмом, предрассудками и неравными социальными, экономическими и экологическими условиями, может превышать тридцать лет. При этом неравенство между разными социальными группами внутри стран также растет.
Может показаться, что эти коренные причины далеки от нашей повседневной работы. Всё же медицинские работники часто трудятся в условиях нехватки времени, ограниченности ресурсов и строгих протоколов. Может создаваться впечатление, что справедливость – это в первую очередь вопрос политики или системы. Тем не менее, равенство также формируется в ежедневной рутине в системе здравоохранения: в том, как организованы услуги, как происходит коммуникация, как принимаются решения, и какие пациенты могут воспользоваться доступной помощью.
Каждая консультация, каждый план ведения пациента и попытка улучшить обслуживание по сути является маленьким вмешательством. Решения, касающиеся систем записи на прием, маршрутизации, учебных материалов для пациентов, цифровых инструментов и последующего наблюдения, могут либо сократить, либо увеличить эту пропасть. Когда равенство не подразумевается по умолчанию, устоявшаяся практика лучше всего подходит уже обеспеченным группам пациентов. Когда же равенство учитывается с самого начала, плановая помощь становится более доступной, качественной и эффективной для большего количества пациентов.
Равенство-центрированный подход начинается с целенаправленной рефлексии и планирования. Коллектив должен прояснить для себя понятие равенства и обсудить, что конкретно в контексте их работы означает справедливый доступ и справедливые результаты. Для этого нужно определить, какие группы пациентов реже обращаются за помощью, реже следуют рекомендациям или не достигают желаемого результата лечения, и изучить, с какими препятствиями они сталкиваются на практике: язык, медицинская грамотность населения, транспорт, цифровой доступ, стоимость, стигматизация или предшествующий негативный опыт взаимодействия с системой здравоохранения. При стремлении к равенству также необходимо признавать сильные стороны пациентов и общественности, а не только риски и убытки, а также стоит учиться на прошлых ошибках. Например, доступность медицинской помощи детям с ожирением в регионах и сельской местности можно улучшить с помощью телемедицины, расширения роли медсестер в рамках первичного звена и общественных медработников.
Другой ключевой принцип заключается в признании жизненного опыта. Пациенты являются экспертами в вопросах состояния своего здоровья. Их опыт взаимодействия с системами выявляет проблемы и потенциальные возможности, которые нельзя обнаружить лишь по клиническим показателям. Медработники могут укрепить принцип равенства, наладив систему обратной связи от пациентов: через их партнеров (то есть пациентов или ухаживающий персонал – их официально наравне с персоналом привлекают к разработке, оценке или управлению на основе их жизненного опыта), посредством консультативных групп, системы обратной связи и совместного участия в разработке путей решения, – и убедившись в том, что эта информация действительно оказывает влияние на предоставление услуг и подходы к общению. Например, работа с молодыми людьми с психическими заболеваниями привела к созданию поэтапного плана действий в сфере психического здоровья молодежи по поддержке совместного проектирования, внедрения и оценки амбулаторной психосоциальной помощи.
Рефлексивная практика также необходима. Отношения между медицинским персоналом и пациентами всегда ограничены рамками профессионального авторитета, институциональных ролей и разным уровнем знаний, что обусловливает асимметрию власти. Клиницистам и рабочим командам нужно регулярно размышлять о том, как предположения, стереотипы и нехватка времени влияют на их суждения и общение. Постоянная рефлексия, диалог между сотрудниками и обратная связь от разных пациентов и коллег помогают выявить «слепые зоны» и снизить риск влияния предубеждений на принятие решений касательно лечения. Рефлексия должна быть непрерывной и способствовать улучшению качества. Это подчеркивается в нашей работе с организациями, занимающимися проблемами раннего детского возраста. Чтобы эффективно поддерживать детей, пострадавших от травмы, мы сотрудничаем с различными организациями в разных направлениях и поддерживаем размышления о том, что необходимо изменить на практике и в политике системы здравоохранения, чтобы обеспечить равенство и справедливость в отношении здоровья и благополучия этих детей.
Равенство-центрированной помощи способствуют выявление и понимание определенных концепций. Понимание принципов, касающихся социальных детерминант здоровья, интерсекциональности, структурной дискриминации и основанной на культурных традициях помощи, помогает перевести равенство из разряда абстрактных ценностей в практические решения. Эти концепции определяют, как специалисты интерпретируют несоблюдение рекомендаций, сложности в общении и рискованное поведение, смещая фокус с «некомплаентных пациентов» на неподходящие системы и факторы.
Неравенство в оказании услуг здравоохранения порождается большими системами, но оно также может усугубляться или уменьшаться благодаря множеству ежедневных действий в медицинских учреждениях. Поэтому постановка вопроса равенства на первое место является не отдельной задачей хорошей клинической помощи, а ее частью.
Практические рекомендации
- Будьте бдительны и непредвзяты. Сформируйте свое понимание неравенства в оказании услуг здравоохранения и его движущих сил. Размышляйте о своей собственной профессиональной позиции, предположениях и возможных скрытых предубеждениях, а также о том, как они могут влиять на общение, клиническое суждение и ожидания от пациентов. Введите небольшие паузы на рефлексию в свою ежедневную практику и совещания.
- Активно ищите и прислушивайтесь к разным мнениям пациентов. Не ограничивайтесь стандартными опросами удовлетворенности. Создайте условия, чтобы можно было постоянно получать обратную связь от различных групп пациентов – особенно от тех, кто обращается реже или прекращает лечение, чтобы выявить преграды, которые мешают им получить комплексную помощь. Работайте с представителями пациентов и общественными организациями и наглядно демонстрируйте, как высоко ценится их обратная связь и что благодаря ей происходят изменения в лучшую сторону.
- Критически оценивайте используемые инструменты и процедуры. Клинические протоколы, учебные материалы, цифровые порталы и инструменты для изменения модели поведения часто разрабатываются для высокообразованных и обеспеченных пациентов. Проверьте, понятны ли, культурно приемлемы и доступны ли ваши материалы. Адаптируйте язык и формат предоставления информации там, где это необходимо. Например, для начала ознакомьтесь с концепциями и теориями равенства и справедливости.
- Будьте готовы оспаривать несправедливые порядки. Обращайте внимание на закономерности: кто пропускает приемы, кто получает направления, а кто не получает ничего. Обсуждайте эти наблюдения с коллегами и спрашивайте их и пациентов, почему может происходить такое несправедливое распределение. Отстаивайте потребности этих пациентов. Для решения этих проблем, например, возможно создание гибкого расписания, предоставление доступа к переводчикам, создание программ помощи нуждающимся и адекватное распределение ресурсов.
Используйте различные формы доказательств. Сочетайте клинические рекомендации и количественные показатели с историями пациентов, мнениями медицинского персонала, работающего непосредственно с пациентами, и знаниями сообщества. Вместе различные источники доказательств дают более точную картину того, что, как и в каком случае работает в реальной медицинской практике.
