התערבויות קצרות מאוד לשינוי ההתנהגות במסגרות המספקות שירותי בריאות

Posted on Posted in Interventions

מאת סטיבן סאטון, אוניברסיטת קיימברידג’, אנגליה

בעיות בקנה מידה גדול דורשות פתרונות בקנה מידה גדול. ההתמודדות עם ארבע ההתנהגויות המסוכנות: “THE BIG 4” (חוסר פעילות גופנית, שימוש בטבק, צריכה מופרזת של מזון ואלכוהול) דורשת התערבויות שיכולות להגיע למספר גדול של אנשים כדי להשיג השפעה משמעותית על בריאות הציבור. גישה מבטיחה היא להשתמש בהתערבויות קצרות- מועד אשר מיושמות על ידי אנשי מטפלים במסגרות מערכת הבריאות. לדוגמה, בבריטניה, המכון הלאומי למצוינות במערכת הבריאות (the National Institute for Health and Care Excellence ) ממליץ על כך שהמטפלים הראשוניים יספקו ייעוץ פעילות גופני ‘קצר’ מותאם למבוגרים לא פעילים, ולבצע מעקב אחר המטופלים בפגישות הבאות.

ישנן עדויות לאפקטיביות של התערבויות קצרות-מועד (evidence for the effectiveness). עם זאת, ישנה בעיה בפירוש ספרות זו משום שישנן הגדרות שונות (different definitions) של ‘ייעוץ קצר’ או ‘התערבויות קצרות’. לדוגמה, סקירה ספרותית אחת (one review) הגדירה ייעוץ קצר כ- “יעוץ הנמשך פחות מ -30 דקות, או כזה המוצג תוך פגישה אחת “. הרבה התערבויות “קצרות” מסוג זה ארוכות מדי בכדי להיכלל בהתייעצויות שגרתיות של טיפול ראשוני. בעבודתנו התמקדנו אפוא בפיתוח והערכה של התערבויות “קצרות מאוד”, המוגדרות כמפגש בודד שנמשך לא יותר מחמש דקות, הממוקד בטיפול בחוסר פעילות גופנית. התערבויות קצרות מאד אלו עשויות לשמש במערכות קידום בריאות שונות, כאשר הפיתוח שלנו נעשה עבור שירות הבריאות הלאומית (National Health Service (NHS)) באנגליה. שירות זה מזמין מבוגרים בריאים בגילאי 40 עד 74 שנים לבדיקת כלי דם מדי חמש שנים. רוב הבדיקות הללו מתקיימות במסגרת טיפול ראשוני ומבוצעות על ידי אחיות. שעל כן הן מהוות הזדמנות אידיאלית לספק התערבות קצרה מאוד לשינוי התנהגותי למיליוני אנשים פוטנציאליים.

כדי לפתח את ההתערבויות (the interventions ) השתמשנו בגישה איטרטיבית המשלבת ראיות ומומחיות ממקורות מרובים, זה כולל סקירות ספרות שיטתיות, התייעצות עם בעלי עניין, מחקר איכותני, אמידת עלות המשאבים ודיוני צוותים. הגדרנו את התוכן של ההתערבויות הקצרצרות במונחים של טכניקות לשינוי התנהגותי (behaviour change techniques). לדוגמה, ההתערבות הקצרה שלנו (our pedometer-based very brief intervention) אשר מבוססת על פדומטר (מד צעדים) כללה תשע טכניקות שונות לשינוי התנהגותי, כולל הגדרת מטרות (התנהגות), תכנון פעולה ובקרה עצמית של ההתנהגות. אלה יושמו על ידי מתן פדומטר ותרשים צעדים למשתתפים יחד עם הוראות מילוליות כגון “כל שבוע אתה יכול להגדיר לעצמך מטרת יעד, למשל 6000 צעדים ביום, ולאחר מכן עליך לרשום בכל יום כמה צעדים הלכת ולראות אם השגת את המטרה שלך “.בנוסף, פיתחנו מפגש הדרכה בן שלוש שעות ומדריך למתרגלים.

יש להבחין בין טכניקות המבוססות על התערבויות קצרות מאוד לבין ” מתן עצה” פשוטה. עצה בדרך כלל כוללת הדרכות לשינוי ומידע אודות הנזק של חוסר פעילות גופנית או היתרונות של להיות פעיל יותר. עד כמה שכל אלו חשובים, הרי ששימוש בטכניקות כגון הגדרת מטרה וניטור עצמי, שנועדו לעזור לאנשים לשנות את ההתנהגות שלהם, יכול לעזור גם כן.

הראינו כי זה אפשרי לכלול התערבויות קצרות מאוד במהלך בדיקות בריאותיות וכי הן מקובלות על מטפלים וחולים כאחד. הממצאים הראשונים שלנו לגבי יעילות היו די מבטיחים. בהתבסס על פעילות גופנית שנמדדה באופן אובייקטיבי באמצעות מד תאוצה, התערבות קצרה מאוד המבוססת על מד צעדים (the pedometer-based very brief intervention), קיבלה הסתברות מוערכת של -73% להיות אפקטיבית (כלומר, עלייה בפעילות גופנית ביחס למצב של אי-התערבות). עם זאת, כאשר בדקנו התערבות קצרצרה זו במחקר גדול יותר (N = 1,007), נמצא כי הייתה לה השפעה חיובית אך קטנה, ולא משמעותית, על הפעילות הגופנית הנמדדת באופן אובייקטיבי לאחר שלושה חודשים. עם זאת, ההערכה הכלכלית הציעה שיש הסתברות של 60% שההתערבות משתלמת בטווח הארוך, בהשוואה לבדיקת הבריאות של שירות הבריאות הלאומית (NHS) בלבד. לכן, מתן התערבות קצרה מאוד עשוי להיות טוב יותר מאשר לא לעשות כלום.

ניתן להגדיל את היעילות של התערבויות קצרות מאוד על ידי שילוב מרכיבי התערבות נוספים. האתגר הוא לעשות זאת מבלי להגדיל באופן משמעותי את עלותן. גישה אחת היא לשלב התערבות קצרה מאוד של פנים אל פנים, הניתנת על ידי מטפל עם התערבות “דיגיטלית” המספקת למטופל תמיכה שוטפת בשינוי ההתנהגות. השילוב של מרכיב פנים אל פנים והמרכיב הדיגיטלי עשוי להיות יעיל יותר מאשר כל אחד מהם בלבד. השתמשנו במודל התערבות זה בעבודה שלנו על שיפור שיעורי הפסקת עישון בקרב מעשנים (improving quit rates among smokers) בטיפול ראשוני. בגרסה זו הרכיב הדיגיטלי הורכב מתוכנית של 90 יום של הודעות טקסט מותאמות אשר נשלחו לטלפון הנייד של המעשן.

המלצות

  • קיימות ראיות לאפקטיביות של התערבויות קצרות לשינוי התנהגויות כגון עישון ופעילות גופנית. אבל רובן ארוכות מדי מכדי לכלול אותן כחלק מהתייעצויות שגרתיות עם המטופלים.
  • במקום זאת יש לשקול לקיים התערבויות קצרות מאוד, המוגדרות ככאלה הנמשכות לא יותר מחמש דקות. הראיות לאפקטיביות שלהן חלשות יותר מאשר התערבויות קצרות. אבל מתן התערבות קצרה מאוד הוא כנראה טוב יותר מאשר לא להתערב בכלל.
  • במקום “לתת עצות” בלבד, נסו לחשוב על התערבויות קצרות מאוד, הכוללות שימוש בטכניקות שינוי התנהגותי אחת או יותר. לדוגמה, זה עשוי להיות מועיל לבקש מהמטופל לעקוב אחר ההתנהגות שלו או לבצע תוכנית פעולה ספציפית על ידי כתיבה מתי, איפה ואיך הוא יגביר את הפעילות הגופנית שלו או יימנע מחטיפים מפתים.
  • הפנו את תשומת לב החולים למשאבים שימושיים (כגון אפליקציית סמארטפון או קבוצת הליכה מקומית), אפשריות אלה הן קלות לביצוע ועשויות לשפר את השפעת ההתערבות. ארגון מפגש מעקב עשוי גם הוא בתורו להיות מועיל.
  • זכרו כי כל מפגש קובע! בכל פעם שאת/ה רואה חולה, יש לך הזדמנות פוטנציאלית לומר משהו על שינוי התנהגות. לאפקט המצטבר של מטפלים רבים המיישמים התערבות קצרה מאוד עם חולים רבים עשויה להיות השפעה משמעותית על בריאות הציבור.

Translated by: Hazar Haj and Dr. Noa Vilchinsky

The Psycho-Cardiology Research Lab

Bar-Ilan University, Israel

http://vilchinskynoa.wix.com/psychocardiolab