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Estudios de caso único: ¿Que podemos aprender estudiando un caso individual?

Por Marie Johnston and Derek Johnston, Universdad de Aberdeen, Escocia.

Los profesionales, con frecuencia, quieren la respuesta a un problema que concierne a una persona, a un equipo de atención médica, a un hospital o una región, etc. Por ejemplo, puede ser importante saber con qué frecuencia un hombre obeso come entre horas, cuándo y dónde lo hace y si el estrés hace que este comportamiento aumente. O quizás desee averiguar con qué frecuencia los miembros del equipo de atención médica omiten la higiene de las manos, si es peor cuando no cuentan con personal suficiente y si los anuncios de la sala mejoran esto. O puede estar investigando fuentes de errores clínicos para verificar si son más comunes en algunas salas o para algunos grados del personal. O, a nivel político, podría ser valioso investigar si una nueva regulación, como la prohibición de fumar en lugares públicos, ha afectado las tasas de tabaquismo.

Podrías intentar responder estas preguntas preguntando a las personas qué piensan o recuerdan, pero sería mejor preguntar u observar en los momentos y lugares críticos para evitar problemas de sesgo y olvido. Los recientes avances tecnológicos, como la monitorización digital con teléfonos inteligentes, facilitan el seguimiento de lo que está sucediendo en tiempo real y un estudio de caso único podría permitirle responder a su pregunta.

Los estudios de caso único son posibles cuando el problema puede evaluarse repetidamente para observar los cambios a lo largo del tiempo. Luego se puede describir el problema y examinar si es mejor o peor en algunas condiciones. O uno puede introducir una nueva intervención o tratamiento y evaluar si está teniendo el efecto esperado.

La evaluación más simple de los datos recopilados es la observación de tendencias en un gráfico como en las ilustraciones que se presentan debajo. Este es un paso esencial en cualquier análisis de caso único y puede ser suficiente. Además, existen métodos de análisis estadísticos para estudios de caso único. Se siguen desarrollando métodos más complejos (e.g., métodos para evaluar el cambio dinámico).

El uso de estudios de caso único para evaluar el problema

Se puede realizar un estudio para evaluar la gravedad o la frecuencia o el patrón de un problema a lo largo del tiempo. En la Figura 1, los niveles de ansiedad varían con el tiempo, pero es posible detectar un patrón. Cuando también se registra la asistencia al trabajo, el patrón observado muestra una diferencia entre los fines de semana y los cinco días hábiles y puede indicar que la persona tiene ansiedad en el trabajo pero no en el hogar. Dicha información podría resultar útil para elegir el método de tratamiento óptimo para el paciente. Por ejemplo, el seguimiento del estado de ánimo y la hora del día en una mujer enferma mostró patrones que se utilizaron para mejorar el estado de ánimo deprimido.

La información recopilada en estos estudios de caso único puede ir más allá de describir el problema y ayudar a explicar lo que se observa. En algunos casos, el profesional puede tener una teoría sobre lo que influye en el problema observado y puede ser posible probar cómo la teoría explica los fenómenos observados. En el caso de la mujer enferma, el seguimiento de sus pensamientos y actividades confirmó la teoría de que su estado de ánimo estaba influenciado por los pensamientos y que los pensamientos críticos estaban asociados con las actividades de la mañana.

Figura 1: Uso del estudio de caso único para describir un problema: muestra los niveles de ansiedad en azul y los días de trabajo en rojo durante 24 días

El uso de estudios de caso único para evaluar si un evento ha mejorado o empeorado el probelma

Los problemas se pueden mejorar o empeorar por la ocurrencia de eventos naturales o planeados, como la muerte familiar o la boda, una transmisión de información de salud por parte de los medios, el cierre de una fábrica o incluso el clima. En la ilustración hipotética de la figura 2, las consultas sobre una afección médica (como ‘gripe’) aumentaron mucho en la semana siguiente a una noticia en televisión sobre el tema, lo que sugiere que este aumento no se debió a una epidemia inminente de forma que los servicios sanitarios pueden anticipar tales aumentos en las consultas cuando las condiciones médicas aparecen en los titulares de las noticias. Un análisis de caso único en un hospital inglés sobre las estadísticas de urgencias mostró el efecto de un evento deportivo sobre estas: hubo un aumento en los ingresos hospitalarios por eventos cardíacos asociados con un importante partido de fútbol durante la copa mundial de 1998.

Figura 2: Uso de estudios de caso único para evaluar el efecto de un evento: hay aproximadamente 40 consultas por día sobre la gripe hasta que la transmisión de TV (que se muestra con la flecha azul) parece causar un aumento en las tasas de consulta

Uso de estudios de caso único para evaluar si una intervención o tratamiento está teniendo el efecto deseado

Los métodos de estudios de caso único pueden usarse en el desarrollo de nuevas intervenciones, incluidas las intervenciones clínicas y políticas. En el ejemplo hipotético de la figura 3, un paciente obeso está comiendo aproximadamente 7 veces al día; después de la intervención indicada por la flecha roja (posiblemente autocontrol de la merienda), la merienda se reduce rápidamente a 2 veces por día.

Se pueden utilizar métodos similares para estudiar el tabaquismo de una nación y evaluar el impacto de los cambios en las políticas, como la prohibición de fumar en lugares públicos, por ejemplo, evaluar cómo la política nacional afecta al tabaquismo.

Un buen ejemplo del uso práctico de los métodos de estudio de caso único para evaluar el efecto de una intervención fue reportado por profesionales en un distrito hospitalario. Evaluaron el problema de la demora en informar eventos adversos entre 2001 y 2006 y descubrieron que, aunque la demora variaba, era problemático para su programa de seguridad del paciente y no mostraba signos de mejoría con el tiempo. En 2007 y 2008 se introdujo un programa para reconocer el rendimiento médico que condujo a la reducción de los retrasos en los años siguientes y muestra cómo dicho reconocimiento mejoró los informes posteriores.

Figura 3: Uso de estudios de caso único para evaluar el efecto de la intervención: los primeros 15 días muestran que la frecuencia del autocontrol de los almuerzos a partir del día 16 (que se muestra con la flecha roja) da como resultado una reducción en ellos

Desafíos

La recopilación de datos puede ser un desafío. Las mediciones repetidas frecuentes pueden ser pesadas y pueden producir que falten datos. Los rápidos desarrollos actuales de tecnologías digitales y móviles asequibles que incluyen teléfonos inteligentes, dispositivos portátiles y sensores hacen que la recopilación de datos sea más fácil y fiable.

Recomendaciones prácticas

  • Use estudios de caso único en situaciones prácticas
    • para describir o evaluar un problema, 
    • para evaluar los efectos de una intervención o un evento.
  • Evalúe un problema o un elemento importante que pueda evaluarse repetidamente a lo largo del tiempo.
  • Interprete los datos usando métodos descriptivos como gráficos o usando métodos estadísticos.
  • Existen aplicaciones gratuitas para teléfonos inteligentes que permiten recopilar datos autoinformados

Traducido por Luis García-González y Alberto Aibar.

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