От Стан Маес & Вероник де Гухт, Университет Лайден, Холандия

През последните десетилетия ролята на пациентите в системата на здравеопазване се разви от „придържане към предписаното лечение“, което предполага послушание, до „самоуправление“ (self-management), което означава отговорност за контрола на собственото здраве или болест. Най-новото развитие на тази идея е „саморегулацията“ – систематичен процес, който включва поставянето на лични, свързани със здравето цели, и насочване на поведението към постигане на тези цели. За да илюстрираме непрекъснатия процес на саморегулация, ние избрахме древния образ на „уроборос“ (змия, захапала опашката си) за този блог пост.

Саморегулацията се проявява в няколко фази: (1) осъзнаване на целите и поставяне на цели; (2) активно преследване на целите и (3) постигане на целите, поддържане или отказване от целите. В следващите параграфи илюстрираме тези фази, като използваме като пример пациентът Джон, който е претърпял инфаркт.

Фаза 1

В първата фаза пациентите трябва да осъзнаят и да определят реалистични и подходящи за тях здравни цели. Например, може да попитате Джон: “Какво за теб би било възстановяване?”, на което той може да отговори, че разходките сред природата с внука му са важни за него. Следователно, като първа стъпка Джон би могъл да си постави цел като „да започна кратки разходки в квартала“. Важното тук е тези цели да са поставени от самия пациент и да са реалистични спрямо настоящото му състояние. Така те дават чувство за собственост и са по-лесно достижими от цели, наложени от други хора. Техниките на мотивационното интервюиране могат да спомогнат за поставянето на лични цели при немотивираните пациенти.

Фаза 2

Втората фаза се характеризира с преследване на целта. В тази фаза пациентите трябва да преодолеят често срещаното несъответствие между когнициите (напр. намеренията) и действията (Sheeran & Webb, 2016). За тази цел е необходим конкретен и внимателно обмислен „план за действие“, който точно посочва кога, къде и как да се действа. В нашия пример това може да бъде: „От следващата седмица ще ходя със съпругата си да пазаруваме в близкия хранителен магазин в понеделник, сряда и петък в 15:00 часа“. Доказано е, че подобни планове за действие, които уточняват достатъчно подробности, подобряват постигането на целите, свързани с физически упражнения (Carraro & Gaudreau, 2013), здравословно хранене (Adriaanse, Vinkers, de Ridder, Hox, & de Wit, 2011) и други здравни поведения (Hagger & Luszczynska, 2014).

В допълнение на това, три регулаторни механизма играят важна роля при преследването на целта. Първият от тях е обратната връзка, която включва наблюдение и оценка на напредъка. В нашия пример можете да помолите Джон да записва активността си, за да види дали е изпълнил целта си. След това бихте могли да прегледате резултатите заедно с Джон, за да посочите успеха или пък да набележите проблемите, които да бъдат преодолени в бъдеще. Вторият механизъм включва процесите на очакване, които включват очакване за резултата (т.е. какво човек мисли, че ще се случи, ако предприеме действия) и вярвания за собствената ефективност (т.е. дали човек смята, че може успешно да предприеме действия). И очакваните резултати, и Аз-ефективността се повишават чрез наблюдение на успешни други, напредък в постигането на целта и насърчаване. Следователно лекарите трябва да осигурят контакт с други хора, които успешно са постигнали подобни цели, за да повишат шансовете за постигане на целите и да предоставят на пациентите възможности да получат подкрепа за своите цели. Последният механизъм включва активиране на процесите на контрол, които да осигурят постоянни усилия въпреки наличието на конкурентни цели или пречки. Отвличането от самостоятелно поставената цел, например заради житейско събитие, може да има пагубен ефект върху преследването на целта. Липсата на напредък в постигането на целите (т.е. неуспех) често е свързано и с лошо настроение. Ако това се случи, можете да предложите на Джон подкрепа за справянето с тези емоции и помощ за справянето с неуспеха, разглеждайки това като възможности за учене.

Фаза 3

Третата фаза се отнася до постигане на целите, поддържане и отказване от целите. Постигането на целите не е краят, а по-скоро ново начало. Можете да насърчавате пациентите да си поставят нови цели, за да поддържат напредъка си във времето. Ако обаче самопоставената здравна цел се окаже недостижима, често е по-мъдро да се откажем от тази цел и да изберем друга, по-лесно изпълнима цел (Maes & Karoly, 2005). В нашия пример, Джон би могъл да продължи да преследва настоящата си цел за физическа активност или пък да си постави нова цел, като например да ходи на кратка ежедневна разходка с кучето си. Насърчаването на Аз-ефективността и социалната подкрепа са важни предиктори на поддържането.

Много изследвания потвърждават ефективността на базираните на саморегулация интервенции за промяна на здравното поведение при здрави хора и сред пациенти с хронични заболявания, например интервенция за отслабване при диабет тип 2 (Huisman, 2008), за физическа активност при хора с артрит (Knittle, 2013), за промяна на начина на живот при кардиологична рехабилитация (Janssen, 2012) и за баланс между активността и почивката при синдром на хроничната умора (Moreira Marques, 2015).

Практически препоръки

1) Подкрепете пациента при формулирането на неговата лична цел за промяна, свързана със съответния здравен проблем (напр. „Какво би означавало възстановяване за вас?“). Тези цели трябва да бъдат конкретни, важни за пациента, нито прекалено лесни, нито прекалено трудни, и достижими в ограничен период от време.

2) Помогнете на пациента да изгради план за действие, като го попитате кога, къде, как и колко дълго ще действа във връзка с набелязаната цел.

3) Помолете пациента да създаде „стълба на целта“, в която са описани лесни за (самостоятелна) оценка стъпки за постепенно постигане на целта.

4) Повишете Аз-ефективността на пациента, като му покажете примери на други пациенти, които са постигнали подобна цел, като го насърчавате и го хвалите за напредъка му в постигането на целта. Учете пациента как да се справи с пречките и рецидива.

5) Подкрепете поддържането на целта и помогнете на пациентите да преформулират целта си по по-лесно изпълним начин, ако в сегашната си форма тя им се струва недостижима.

*Бихте могли да се запознаете с пълния текст на цитираните литературни източници посредством линковете в текста в страницата на английски език.

Превод: Анна Александрова-Караманова