Stan Maes i Véronique De Gucht, Leiden University, Holandia 

W ciągu kliku dekad rola pacjenta w systemie opieki zdrowotnej ewaluowała od “podporządkowania się reżimowi medycznemu “, co oznaczało pełne posłuszeństwo, do “samozarządzania”, czyli odpowiedzialności za własny stan zdrowia. W ostatnim czasie przełożyło się to na powstanie koncepcji “samoregulacji”, rozumianej jako proces obejmujący samodzielne wyznaczanie osobistych celów związanych ze zdrowiem oraz takie kierowanie własną aktywnością, by te cele osiągnąć. Dla zilustrowania ciągłości procesu samoregulacji, wybraliśmy starożytny symbol Uroborosa (tj. węża zjadającego własny ogon), aby obrazował poruszaną w tym wpisie tematykę.

Samoregulacja przebiega fazowo: (1) świadomość celu i jego wyznaczanie, (2) aktywne dążenie do celu oraz (3) osiągnięcie celu, jego utrzymanie lub wycofanie. W kolejnych paragrafach zilustrujemy te fazy na przykładzie Jana, który przeszedł zawał serca.

Faza 1

W pierwszej fazie powinno nastąpić uświadomienie sobie oraz wyznaczenie realistycznych i osobiście ważnych celów związanych ze zdrowiem (jego zmianą). Na przykład, można zapytać Jana: “Co dla Ciebie oznaczałoby wyzdrowienie”. Odpowiedź może brzmieć, że dla niego ważne są piesze wędrówki z wnukiem. Pierwszym etapem może być więc wyznaczenie przez Jana takiego celu, jak “rozpoczęcie krótkich spacerów po mojej okolicy”. Ważne jest, aby taki cel był ustalony samodzielnie i by był możliwy do osiągnięcia, czyli uwzględniał poziom aktualnego funkcjonowania danej osoby. Taki sposób formułowania celów zwiększa zarówno poczucie odpowiedzialności za ich realizację, jak i przekonanie, że są one łatwiejsze do osiągnięcia niż cele narzucone przez innych. Wywiad motywujący może być tutaj użyteczną techniką pomocy osobom o niskiej motywacji do zmiany zachowania.

Faza 2

Druga faza zmiany zachowań zdrowotnych polega na dążeniu do już ustalonego celu. Na tym etapie wysiłki powinny być ukierunkowane na przejście od intencji (sfera poznawcza) do konkretnych działań (sfera behawioralna). Potrzebny jest wówczas przemyślany plan, który precyzyjnie określa, kiedy, gdzie i jak należy działać. W naszym przykładzie dla Jana może on wyglądać w następujący sposób: „Od przyszłego tygodnia będę chodził z żoną na zakupy do pobliskiego sklepu spożywczego, w poniedziałki, środy i piątki o godz. 15.00″. Plany działania takie jak ten, które określają szczegółowo wszystkie wspomniane parametry, zwiększają prawdopodobieństwo osiągnięcia celów związanych z aktywnością fizyczną, zdrowym odżywianiem się i innymi zachowaniami zdrowotnymi.

Dodatkowo, ważną rolę w osiąganiu celu odgrywają trzy mechanizmy regulacyjne. Pierwszym z nich jest otrzymywanie informacji zwrotnych, co obejmuje monitorowanie i ocenę postępów. Jan mógłby zostać poproszony o zapisywanie podjętych działań, co umożliwiałoby sprawdzenie stopnia realizacji celu. W trakcie kolejnych wizyt zapiski te byłyby omawiane, aby zidentyfikować osiągnięty sukces lub też problemy do pokonania.

Do drugiej grupy mechanizmów regulacyjnych zalicza się procesy antycypacyjne, które obejmują oczekiwane wyniki (tj. jak dana osoba wyobraża sobie konsekwencje podjętych działań) i przekonania o własnej skuteczności (tj. czy dana osoba myśli, że może podjąć skuteczne działania). Oczekiwane wyniki i poczucie własnej skuteczności są wzmacniane przez obserwację osób, które odniosły sukces, jak i przez progres w osiąganiu celu oraz zachętę do działania. Klinicyści powinni zatem zapewnić osobie zmieniającej swoje zachowanie kontakt z innymi osobami, które z powodzeniem osiągnęły porównywalne cele, zarówno po to, aby zwiększać jej szanse na ich osiągnięcie, jak i zapewnić możliwość uzyskania wsparcia w ich realizacji.

Ostatni z mechanizmów regulacyjnych polega na aktywowaniu procesów kontrolnych, co pozwala kontynuować wysiłki pomimo wystąpienia przeszkód lub konkurencyjnych celów. Odwrócenie uwagi od wyznaczonego celu, np. przez jakieś wydarzenie życiowe, może utrudniać jego osiągnięcie, a w konsekwencji prowadzić do obniżenia nastroju. Jeśli się tak stanie, klinicysta pracujący z Janem może zaproponować wsparcie w radzeniu sobie z tymi emocjami i pomoc w radzeniu sobie z porażką, traktując ją jako okazję do nauki.

Faza 3

Trzecia faza dotyczy osiągnięcia zamierzonego celu, jego utrzymania lub wycofania się z dążenia do niego. Osiągnięcie zamierzonego celu zdrowotnego nie jest końcem, ale raczej nowym początkiem. W tej fazie można zatem zachęcać osoby do wyznaczania kolejnych celów, umożliwiających dalszy postęp (np. bardziej wymagające ćwiczenia fizyczne, zwiększanie ilości powtórzeń itp.). Jeśli jednak wyznaczony cel okaże się nieosiągalny, często mądrzejszym rozwiązaniem jest wycofanie się z niego i wybranie innego, bardziej realistycznego. Wracając do naszego przykładu, Jan mógłby zatem nadal dążyć do osiągnięcia swojego rzeczywistego celu zwiększania aktywności fizycznej, a raczej wyznaczyć nowy cel, taki jak pójście z psem na krótki codzienny spacer. Wzmacnianie poczucie własnej skuteczności i wsparcie społeczne nadal okazują się tutaj ważnymi predyktorami utrzymania działań.

Wiele badań wskazuje na skuteczność interwencji opartych na samoregulacji w zakresie zmiany zachowań zdrowotnych, zarówno w populacji ludzi zdrowych, jak i wśród pacjentów z chorobami przewlekłymi (np. utrata wagi w cukrzycy typu 2, aktywność fizyczna pacjentów z reumatoidalnym zapaleniem stawów, zmiana stylu życia w rehabilitacji kardiologicznej, czy równoważenie aktywności i wypoczynku w zespole przewlekłego zmęczenia).

Wskazówki praktyczne:

• Wspieraj osobę w sformułowaniu własnego celu określającego zmianę w zakresie problemu zdrowotnego (np. “Co oznaczałoby dla Pani/Pana powrót do zdrowia?”). Cele te powinny być konkretne, ważne dla danej osoby, niezbyt łatwe, ale też nie za trudne i osiągalne w określonych ramach czasowych.
• Pomagaj w tworzeniu planu działania, pytając, co, kiedy, gdzie, jak i jak długo pacjent będzie robił, aby osiągnąć cel.
• Poproś o stworzenie “drabiny”, która wyraźnie definiuje poszczególne etapy w kierunku stopniowego osiągania celu. Etapy te powinny łatwo podlegać ocenie.
• Zwiększaj samodzielność, pokazując przykłady innych pacjentów, którzy osiągnęli porównywalny cel, zachęcaj pacjenta do wysiłku i chwal go za postęp w realizacji celu. Ucz, jak radzić sobie z przeszkodami i powrotami do starych nawyków.
• Wspieraj utrzymywanie celu, a jeśli cel okazuje się nieosiągalny, pomagaj w jego przeformułowywaniu na bardziej przystępny.

Przetłumaczyły: Zuzanna Kwissa-Gajewska, Ewa Gruszczyńska