Gerjo Kok, Maastricht University, Holandia; University of Texas at Houston, USA

Obecnie przeprowadza się wiele kampanii i interwencji na rzecz poprawy zdrowia publicznego i zmiany zachowań zdrowotnych, często jednak nie są one oparte ani na podstawach teoretycznych, ani empirycznych. Ten wpis będzie skrótowo przedstawiał, jak psychologowie zdrowia pracują nad stworzeniem interwencji i czym to się różni (na plus) od podobnych działań powszechnie podejmowanych w innych obszarach.

Etapy

Planowanie interwencji zmiany zachowania jest procesem wieloetapowym, który często przebiega według schematu dwa kroki do przodu, jeden w tył. Co szczególnie istotne, każdy kolejny etap interwencji opiera się na dokonaniach z poprzedniej fazy, czyli błąd popełniony w jednej fazie może prowadzić do błędów i nieadekwatnych decyzji w kolejnych fazach. Z tego powodu tak zwane mapowanie interwencji (ang. Intervention Mapping) określa sześć etapów rozwoju interwencji, które umożliwiają profesjonaliście sprawne stworzenie interwencji opartej na teorii i dowodach empirycznych.

 Krok 1: Określenie potrzeb

Podczas tego etapu zespół, tworzony przez wszystkie zainteresowane strony, wraz z odbiorcami oddziaływań, ekspertami, badaczami i przyszłymi realizatorami, definiuje problem. Obejmuje to identyfikację behawioralnych i środowiskowych przyczyn problemu, jak i jego uwarunkowań. Czynniki te można przedstawić w „logicznym modelu” problemu – jak ten przedstawiony poniżej dotyczący działań prewencyjnych w zakresie chorób przenoszonych drogą płciową i HIV u młodzieży – dającym obraz relacji poszczególne elementów względem siebie.

Krok 2: Identyfikowanie celów

Kiedy problem i jego przyczyny zostaną jasno zdefiniowane, można przejść do kolejnego etapu planowania interwencji – określania jej celu i oczekiwanych wyników. Polega to na wskazaniu, w jaki sposób zmienić zachowania jednostki i czynniki środowiskowe, by redukować istniejący problem. Na przykładzie modelu powyżej, gdzie celem interwencji było promowanie stosowania prezerwatyw, interwencja powinna zwiększyć postrzegane ryzyko seksu bez zabezpieczenia z równoczesnym zwiększeniem postrzegania stosowania prezerwatyw jako środka redukującego to ryzyko. Interwencja powinna też wpływać bezpośrednio na partnera, jeśli to możliwe, w połączeniu ze wzrostem własnej skuteczności młodzieży w negocjowaniu stosowania prezerwatyw. Wreszcie, w zależności od obowiązujących norm społecznych, można także ułatwiać dostęp do ośrodka planowania rodziny.

Krok 3: Projektowanie interwencji

Na tym etapie opracowano już spójną i możliwą do zrealizowania interwencję. Wybrano również oparte na teorii metody interwencji i praktyczne sposoby zmiany (determinantów) zachowania. Opracowane zostały także założenia i zakres programu oraz jego składowe i ich sekwencja. Mapowanie interwencji rozróżnia techniki zmiany zachowań, które okazały się skuteczne w zmianie determinant zachowania i/lub przyczyn środowiskowych. Na przykład postrzeganie ryzyka można zwiększyć za pomocą przedstawieniami konkretnych historii. Poczucie własnej skuteczności z kolei można poprawić poprzez modelowanie i odpowiednie informacje zwrotne. Lobbowanie może natomiast wpływać na podejmowane decyzje na poziomie polityki zdrowotnej. Wszystkie te metody dokonywania zmian wymagają przełożenia na konkretne działania, uwzględniające teorie psychologiczne i dotychczasowe wyniki badań empirycznych. I tak dla modelowania określonego zachowania wiadomo, że konieczna jest: identyfikacja z modelem, zauważenie, że model jest nagradzany za swoje zachowanie, przekonanie o własnej skuteczność i umiejętności wykonania modelowanego zachowania oraz postrzeganie modelu jako wzorca osiągalnego, a nie idealnego.

 Krok 4: Tworzenie interwencji

Ten etap jest faktycznym etapem przygotowywania się do przeprowadzenia interwencji. Struktura interwencji jest dopracowywana oraz przygotowywane są materiały, które podlegają wstępnemu testowaniu celem opracowaniu ich optymalnej wersji. W ten sposób, na przykład, opracowywano i wdrażano holenderski program ‘Long Live Love’, który skutecznie promował bezpieczny seks wśród nastolatków.

Krok 5: Implementacja planu

Na tym etapie generowany jest plan wdrożenia programu. Korzystając z etapów mapowania interwencji, określani są potencjalni odbiorcy programu, definiowana jest konkretna zmiana, jaka ma nastąpić w wyniku implementacji programu w tym konkretnym kontekście oraz planowane są sposoby wdrożenia. W opisywanym przykładzie interwencja miała być kierowana do 14-15-letnich uczniów w szkołach. Implementacja programu obejmowała zatem szkoły, a tym samym akceptację przez dyrektorów i nauczycieli, poprawne przeprowadzenie programu przez nauczycieli oraz zinstytucjonalizowanie interwencji.

Krok 6: Ocena efektywności

Opracowanie interwencji nie kończy tej drogi. Ważne jest również sprawdzenie, czy interwencja osiągnęła swoje cele (tj. ocena jej skuteczności) i czy interwencja została wdrożona zgodnie z założeniami (tj. ocena procesu). Działania w ramach kroków 5 i 6 powinny rozpocząć się jak najwcześniej w procesie planowania. Uzyskane w ten sposób informacje mogą być bowiem wykorzystane do udoskonalenia i usprawnienia interwencji poprzez powrót do wcześniejszych etapów i powtórzenie procesu.

Szersza perspektywa

Planując interwencję mającą na celu zmianę zachowania zawsze należy pamiętać o:

• uwzględnieniu jako podstawy dorobku odpowiednich teorii oraz wyników badań empirycznych
• przyjęciu perspektywy ekologicznej zarówno przy interweniowaniu, jak i ocenie efektywności
• upewnieniu się, że przy tworzeniu i realizacji biorą udział przedstawiciele odbiorców programu i inne osoby, których problem dotyczy.

Osoba z problemem zdrowotnym jest elementem całego systemu, podobnie jak jego rozwiązanie. Tym samym, uwzględnienie szerokiego uczestnictwa osób z różnych poziomów tego systemu może dostarczyć kompetencji i wiedzy pozwalających na lepszą aplikację interwencji w realnym świecie i trafniejszą jej ocenę.

 Procesy podstawowe

Mapowanie interwencji sugeruje również istnienie “procesów podstawowych”, czyli działań kluczowych dla adekwatnego zastosowania teorii i empirii. Jest to stawianie pytań, burza mózgów, studiowanie wyników badań, dostęp do teorii i wykorzystywanie jej, identyfikowanie i odpowiadanie na potrzebę nowych badań i wreszcie formułowanie roboczej listy odpowiedzi i rozwiązań.

Dostęp do teorii i jej aplikacja jest wyzwaniem, do którego psychologowie zdrowia są dobrze przygotowani. Przeszukując literaturę przedmiotu osoba planująca interwencję może natknąć się na wskazówki prowadzące do określonych rozwiązań teoretycznych. Może też wykorzystywać teorie, z którymi powinna być zaznajomiona, np. teorię planowanego zachowania dla zmiany wyznaczników zachowania lub teorię samoregulacji dla zmiany zachowania.

Wskazówki praktyczne

• Każda grupa planująca interwencję w celu zmiany zachowania powinna mieć w swoim składzie eksperta z nauk behawioralnych, np. dobrze wyszkolonego psychologa zdrowia.
• Podczas opracowywania interwencji należy opierać się na teorii i dotychczasowych dowodach skuteczności określonych działań, stosować podejście systemowe i zwiększać partycypację w interwencji.
• Planowanie interwencji w zakresie zmiany zachowania to proces, w którym każdy kolejny krok opiera się na poprzedzających go etapach. Mapowanie interwencji może pomóc w płynnym przejściu całego tego złożonego procesu.
• “Procesy podstawowe ” mogą pomóc psychologowi zdrowia w znalezieniu odpowiedzi na pytania dotyczące adekwatnego planowania interwencji.
• Szczególnie istotne dla planowania interwencji są: identyfikacja kluczowych i modyfikowalnych determinant zachowania, uwzględnienie parametrów teoretycznych opisujących skuteczność określonych metod zmiany oraz koncentracja na realizacji interwencji zgodnie z planem.