Jean Adams, Centre for Diet & Activity Research, University of Cambridge

Siden oktober 2015 har en lov pålagt butikskæder at opkræve 5 pence (50 øre) for engangsplasticposer – de tynde plasticposer, som man får i engelske supermarkeder til at bære sine indkøb med hjem i. Butikken giver indtægten fra salget til velgørende formål. I løbet af seks måneder efter loven trådte i kraft, sank forbruget af plasticposer i større supermarkeder med over 90 procent (altså 7 milliarder færre poser!), og der blev doneret mere end 29 millioner engelske pund (ca. 235 millioner kroner) til velgørende formål. Konklusionen må næsten være, at et lille økonomisk incitament kan have en stor virkning på vores adfærd.

 

 

Kan økonomiske incitamenter faktisk forandre sundhedsadfærd?

Så hvad med at bruge økonomiske incitamenter til at forandre folks sundhedsadfærd? Denne tanke breder sig mere og mere. Nogle lande i Latinamerika har udført forsøg med store socialprogrammer, der benyttede økonomiske incitamenter til at opmuntre gravide til at møde op til graviditetsundersøgelser, senere få deres børn vaccineret og sende dem i skole. Hver gang støtteberettigede mødre lever op til et af programmets adfærdskrav, modtager de penge direkte fra regeringen. Resultaterne er lovende og viser, at disse programmer kan have en gavnlig virkning på børns helbred i lav- og mellemindkomstlande.

Lande med højere indkomster har været længere om at tage tanken til sig og bruge økonomiske incitamenter til at forandre sundhedsadfærd. Men dokumentationen vokser og to systematiske reviews af forskningen har nu konkluderet, at disse programmer kan være effektive, og at virkningerne varer ved i nogen tid efter at det sidste incitament bliver udbetalt. Der er kun få tegn på, at økonomiske incitamenter kunne underminere den intrinsiske motivation for at leve mere sundt, og incitamenterne lader endog til at virke ved de såkaldt ”komplekse” typer af adfærd som rygestop, hvor det kan være svært at opnå en ændring.

 

Hvorfor bliver økonomiske incitamenter ikke anvendt mere?

Mens økonomiske incitamenter for at ændre sundhedsadfærd kan fungere i teorien, kan de i praksis være meget problematiske. I enhver intervention skal alle nemlig være med på den grundlæggende idé, før man kan opnå det fulde potentiale – alle lige fra beslutningstagerne i forvaltningerne, som skruer tilbuddene sammen, over de sundhedsprofessionelle, der fører programmerne ud i livet, til de folk, som interventionen henvender sig til.

Vi får ofte negative reaktioner, når vi taler med folk om at give økonomiske incitamenter for at få folk til at stoppe med at ryge, blive mere fysisk aktiv, få vaccinationer eller blive screenet for kræft med jævne mellemrum. Der er generelt en accept af, at incitamenter kunne opmuntre nogle til en mere sund livsstil. Men generelt overvindes dette argument af en stærk retfærdighedssans, som siger, at økonomiske incitamenter ikke er fair overfor dem, der i forvejen gør det rigtige uden at modtage noget økonomisk incitament. Der er også en bekymring for, at folk vil snyde og ’spille’ mod systemet ved at lyve om deres adfærd for at opnå en belønning, som de ikke er berettiget til. Tidens dårlige økonomiske vilkår ligger nok til grund for den indstilling, at man dog umuligt kan begrænse de samlede omkostninger ved at give penge væk, eller at det ikke er muligt at finde midler til det, og at ethvert økonomisk incitament i givet fald højst må være en lille sum. Der er også en vis bekymring for, at nogle modtagere kunne bruge deres belønninger på usunde produkter. Beslutningstagerne i forvaltningerne er også bekymrede for, at de økonomiske incitamenter ikke gør noget ved de mere omfattende sociale faktorer, der påvirker usunde adfærdsmønstre, og de mener desuden, at det kan være svært at forsvare interventionerne over for politikerne og i medierne.

I vores kvalitative studier var deltagerne ivrige efter at forslå alternative tilgange til at ændre sundhedsadfærd – især gennem uddannelse og informationer. Vi foreslog aldrig dette direkte til deltagerne. Det lader snarere til, at tilbuddet om økonomiske incitamenter for de fleste mennesker ikke er en ’åbenlys’ løsning. De føler, at andre veje først skal afprøves til bunds.

Interessant nok får vi ganske andre resultater, når vi gennemfører online undersøgelser. To gange har vi fundet, at folk synes, at programmer, som skal ændre sundhedsadfærd og benytter økonomiske incitamenter, er enten mere eller mindst ligeså attraktive som programmer uden økonomiske incitamenter. Måske er folk mere trygge ved at vedkende sig deres købelighed, når de bliver beskyttet af internettets anonymitet. Normerne for hvad, der er socialt accepteret, må i fokusgrupper og interviews sikkert forventes at skævvride folks udsagn om økonomiske incitamenter.

Kultur og kontekst lader også til at betyde noget, og der er nogen dokumentation for at økonomiske incitamenter for sundhedsadfærd er mere accepteret i USA end i Storbritannien – hvilket måske skyldes, at det er mere normalt at knytte penge til sundhed(ssystemet) i USA sammenlignet med Storbritannien (som har et statsligt sundhedsvæsen).

 

Anbefalinger for praksis

Økonomiske incitamenter kan helt sikkert være en effektiv måde at hjælpe folk til at ændre deres sundhedsadfærd. Men incitamenterne bliver ikke accepteret overalt. Ethvert program med incitamenter bør implementeres med den påkrævede omhu og respekt for folks bekymringer om disse programmer. Denne omhu kan bl.a. bestå i, at:

• tilbyde incitamenter af begrænset værdi for at reducere folks bekymringer om, at ’pengene bliver spildt’.
• tilbyde gavekort i stedet for kontanter for at mindske risikoen for at belønninger bliver anvendt på usunde produkter.
• sørge for at overvåge programmerne, så folk ikke kan ‘snyde systemet’.
• indlejre økonomiske incitamenter i mere omfattende programmer med interventioner, som inkluderer uddannelse og information om sund adfærd

Det kunne også hjælpe at indlede en åben og ærlig dialog med lokalsamfundet for at finde ud af, hvor, hvornår og hvordan økonomiske incitamenter anses for at være mest passende.

 

Oversættelse: Holger Berg, Nina Rottmann