Gerjo Kok, Maastrichtská univerzita, Nizozemsko; Texaská univerzita v Houstonu, USA

V současné době existuje široká řada kampaní a intervencí zaměřených na zdraví veřejnosti a změnu zdravotních návyků, ale jen málo z nich se zakládá na teorii nebo výzkumu. Tento příspěvek stručně popíše, jak při navrhování intervencí postupují psychologové z oblasti psychologie zdraví, a ukáže, jak se tyto procesy liší od jakýchkoli jiných (a v čem jsou lepší).

Postup

Plánování intervencí zaměřených na změnu chování je proces, který často obnáší postup o dva kroky vpřed a jeden vzad. Je velmi důležité toto vzít v potaz, protože každý krok je budován na krocích předchozích a nepozornost při jednom kroku může vést k chybám a neadekvátním rozhodnutím v kroku dalším. Takzvané mapování intervencí (InterventionMapping – IM, dále jen MI) je postup, který popisuje šest kroků, jak vyvinout intervenci, která se zakládá na teorii a závěrech výzkumů:

Krok 1: zhodnocení

V tomto kroku skupina plánujících, která zahrnuje všechny zainteresované strany včetně cílové populace, odborníků, výzkumníků a budoucích realizátorů, zhodnocuje problém. To obnáší identifikaci behaviorálních a environmentálních (vnějších) příčin problému a jejich determinant. Tyto jednotlivosti pak mohou být znázorněny v „logickém modelu“ daného problému, jako je například níže uvedený (zjednodušený) model prevence HIV a sexuálně přenosných chorob u adolescentů, a který nabízí jasný obrázek o tom, jak do sebe jednotlivé „dílky“ zapadají.

 

Krok 2: identifikace cílů

Jakmile jsou problém a jeho příčiny jasně formulovány, mohou být definovány i specifické cíle a výstupy programu. To zahrnuje upřesnění, jakým způsobem je třeba změnit determinanty chování jedince a vnějších činitelů (zákonodárců) tak, aby se snížila závažnost problému. Z výše uvedeného logického modelu například vyplývá, že abychom lépe prosadili používání kondomu mezi adolescenty, intervence by měla zvýšit také povědomí o riziku této pohlavní choroby a vnímanou efektivitu kondomů ve snižování vnímaného rizika. Pokud je to možné, intervence by také měla ovlivňovat přímo partnera, v kombinaci se zvyšováním vnímané vlastní účinnosti adolescenta ve vyjednávání. A konečně, v závislosti na existujících společenských normách by měl být zprostředkováván i přístup k službám, souvisejících s plánovaným rodičovstvím.

Krok 3: návrh intervence

V této fázi je navrhnuta ucelená intervence, kterou lze přenést do praxe. V souladu s teorií se vyberou metody intervence a praktické aplikace s cílem změnit (determinanty) chování, a vygeneruji se témata programu, dílčí složky, pole působnosti a posloupnost. MI rozlišuje tzv. metody změny chování (nebo techniky), které se prokázaly jako užitečné při změně determinant chování a/nebo vnějších příčin. Vnímání rizika může být například zvýšeno informacemi o riziku založenými na scénářích. Vnímaná vlastní účinnost může být rozvíjena prostřednictvím modelování a zpětné vazby.

Prosazování a lobbování může ovlivnit rozhodovací procesy na úrovni politiky. Všechny tyto metody změny potřebují být převedeny do praktické roviny, a to s ohledem na teorii a výzkumem podložená kritéria. Příklad k modelování: žák se identifikuje s modelem, žák si všimne, že je model posílen, žák má dostatečnou vnímanou vlastní účinnost a dovednosti, aby mohl jednat, a model slouží jako prostředek zvládání, nikoli jako model mistrovství (ve smyslu mastery, pozn. překl.).

Krok 4: produkce intervence

Až toto je vlastní intervence. Struktura programu, obsah sdělení a materiály se v průběhu dolaďují, zkoušejí a připravují pro použití v praxi. Nizozemský projekt „Long Live Love“ (Ať žije láska), jehož příklad byl uveden výše, byl skutečně vyvinut a implementován, a dosud se opakovaně používá ve školách s cílem propagovat bezpečný sex u adolescentů.

Krok 5: plán implementace

Při tvorbě plánu implementace se identifikují potenciální uživatelé, jaké je výsledné žádoucí chování, jak má vypadat změna, a podle toho se navrhnou implementační intervence – znovu s použitím kroků MI. V našem příkladu cílila intervence na adolescenty ve školách ve věku 14-15 let. Implementační intervence spočívala v rozšíření do škol, osvojení si intervence řediteli a učiteli, její správné použití v rukou učitelů a konečně, institucionalizace intervence školními radami a pod záštitou ředitelů.

Krok 6: plán zhodnocení efektivity

Vytvoření intervence ještě není konec cesty. Je velmi důležité také vyhodnocovat, zda intervence dosáhla svých cílů (tj. zhodnocení efektivity) a zda byla či nebyla implementována tak, jak bylo zamýšleno (tj. zhodnocení procesu). Činnosti související s kroky 5 a 6 by měly být zahájeny již v plánovacím procesu. Informace získané v rámci těchto vyhodnocení mohou být použity pro doladění a zlepšení intervencí napříč jednotlivými kroky.

Širší perspektiva

Plánování intervencí zaměřených na změnu chování by měly vždy:

• vycházet z teorií a výsledků výzkumu;
• volit ekologický přístup ve zhodnocování a oslovování (zdravotních) problémů; a
• zajistit, aby se podíleli i činitelé v cílových komunitách a další zúčastněné strany.

Jedinec se zdravotním problémem je součástí systému, a stejně tak je součástí systému i potenciální řešení zdravotního problému. Právě proto může široká spolupráce napříč různými úrovněmi systému přinést do projektu podstatně více dovedností, vědomostí a expertízy, a tak zlepšit aplikovatelnost intervence v prostředí reálného světa včetně způsobů, jak nejlépe intervenci vyhodnotit.

Jádrové procesy

MI také zahrnuje „jádrové procesy“, neboli klíčové činnosti, jak aplikovat teorii a výzkumné výstupy do praxe: kladení otázek, brainstorming odpovědí, přezkoumání empirických zjištění, zhodnocení a použití teorie, identifikace potřeb pro nový výzkum a formulace užitečných odpovědí.

Zejména proces zhodnocení a aplikace teorie je výzvou, na kterou jsou psychologové zdraví speciálně cvičeni. Během hledání podkladů v literatuře se setkávají s teoretickými myšlenkami a koncepty, které mohou s teoriemi souviset. Při plánování programu nakonec mohou použít teorie, které znají, například teorii plánovaného chování pro determinanty chování nebo sebe-regulační teorie ke změně chování.

Praktická doporučení

• V každé skupině plánující intervenci zaměřenou na změnu chování by měl být odborník z oblasti behaviorálních věd, např. psycholog zdraví s kvalitním vzděláním a zkušenostmi.
• Při vývoji intervencí zaměřených na změnu chování používejte teoretické a výzkumné zdroje, přistupujte k nim systemicky a optimalizujte je pro účastníky intervencí.
• Plánování intervencí zaměřených na změnu chování je postupný proces, kde je každý krok vystavěn na krocích předchozích. Zásady MI mohou lidem s těmito kroky pomoci.
• Jádrové procesy mohou psychologovi zdraví pomoci při hledání teoretických odpovědí na vynořující se otázky.

Při plánování intervence je obzvlášť důležité: identifikovat proměnlivé a stěžejní determinanty chování, brát v potaz teoretická kritéria, která zefektivňují metody změny chování, a ověřovat si, zda je intervence implementována v souladu s plá