Стивен Саттон, Университет Кембриджа, Англия

Масштабные проблемы требуют масштабных решений. Борьба с «большой четвёркой» факторов образа жизни (физическая неактивность, курение табака, избыточное потребление пищи и алкоголя) требует вмешательств, которые можно расширять на значительное число людей, чтобы достигнуть в итоге существенной общественной пользы. Один из многообещающих подходов – короткие интервенции, которые бы выполнялись специалистами здравоохранения прямо в клинической ситуации. В Великобритании, например, Национальный институт совершенствования охраны здоровья рекомендует врачам первичного звена осуществлять целенаправленный краткий инструктаж по физической активности лицам с гиподинамией, контролируя этот вопрос на будущих визитах пациента.

Существует доказательная база эффективности быстрых интервенций. Но, однако, проблема интерпретации научной литературы состоит в разночтении понятий «краткий инструктаж (совет)» или «краткая интервенция». Так, в одном обзоре краткий совет или инструктаж определяется как «меньше 30 минут или в течение одной сессии (и позволяющий провести наблюдение только в случае дополнительного контакта с пациентом)». Многие из таких «быстрых» интервенций слишком долги, чтобы быть включёнными в рутинную практику первичного звена. Поэтому в нашей работе мы сосредоточились на разработке и оценке «очень быстрых» интервенций, что значит однократных и не дольше пяти минут, относительно физической активности. Эти очень быстрые интервенции могут быть использованы в разных ситуациях оказания медицинской помощи, однако мы разработали свои конкретно для Национальной программы диспансеризации в Англии. Она включает взрослых от 40 до 74 лет, которые не стоят на учёте по заболеванию и у которых каждые 5 лет проводится проверка сосудистой системы. Большинство таких проверок проводится в первичном звене и выполняется медсёстрами или ассистентами. Через них существует идеальная возможность предоставлять очень быстрые интервенции потенциально миллионам людей.

Чтобы разработать такие интервенции, мы применили итеративный (связанный с повторениями) подход, сочетавший доказательства и опыт из множества источников, включая систематические обзоры, консультацию участников, качественные исследования, оценку затрат и обсуждения в команде. Мы уточнили содержание очень быстрых интервенций в понятиях техник изменения образа жизни. Например, наша очень быстрая интервенция, основанная на применении педометра, включила девять разных техник изменения образа жизни, включая постановку Цели (образ жизни), Планирование действий и Самоконтроль за поведением. Они были внедрены в практику через вручение участнику педометра и графика шагов вместе с вербальной инструкцией: «Каждую неделю вы можете поставить себе цель, например, 6 тыс. шагов в день, и затем каждый день вы записываете, сколько шагов прошли и достигли ли цели». Мы также разработали трёхчасовую тренировочную сессию и руководство для врачей.

Такие основанные на техниках очень быстрые интервенции следует различать с «советами». Советы обычно включают побуждения к изменению и информацию о рисках, связанных с сохранением гиподинамии, а также о пользе от активности. Хотя это и важно, полезно также применять техники постановки цели и самоконтроля, созданные, чтобы помогать людям изменять образ жизни.

Мы показали, что уместно включать очень быстрые интервенции в программы диспансеризации и что они приемлемы для врачей и пациентов. Наши исходные данные по эффективности оказались оптимистичными. На основании данных объективных измерений активности акселерометром, связанная с педометром очень быстрая интервенция имеет 73% вероятность быть эффективной (т.е., повышать физическую активность относительно контроля без такой интервенции). Однако, мы протестировали её в более широком масштабе (n=1007), положительный эффект был небольшим и недостоверным по отношению к физической активности, измеренной на третий месяц. Тем не менее, экономическая оценка показала, что есть 60% вероятность эффективности по затратам для данной интервенции в долгосрочной перспективе, если сравнивать просто с диспансеризацией. Получается, что применять такую очень быструю интервенцию лучше, чем не применять ничего.

Увеличение эффективности очень быстрых интервенций возможно внедрением дополнительных в них компонентов. Сложность состоит в том, что это нужно делать без повышения стоимости. Один из подходов состоит в соединении очень быстрых лицом-к-лицу интервенций в медицинской практике с «цифровыми» методиками, которые дают пациенту дальнейшую поддержку. Комбинация живого контакта и цифровых методик может быть эффективнее, чем та или иная отдельно. Мы применяли такой вариант модели интервенции в работе по повышению частоты отказа от курения у курильщиков, в первичном звене, когда цифровая часть включала 90-дневную программу текстовых сообщений, отправляемых курильщику на мобильный телефон.

Рекомендации

• Есть доказательства эффективности быстрых интервенций по изменению таких компонентов образа жизни, как курение и физическая активность. Многие из них слишком долги, чтобы быть включёнными в рутинные консультации пациентов.
• Вместо них рассмотрите очень быстрые интервенции, то есть, не дольше пяти минут. Доказательств их эффективности меньше, но лучше применять хотя бы их, чем ничего.
• Вместо «советов» подумайте об очень быстрой интервенции, включающей один или более аспектов изменения образа жизни. Например, может быть полезно просить пациентов отслеживать своё поведение или создавать некие планы действий, фиксируя на бумаге когда, где и как они будут увеличивать свою активность или избегать соблазна перекусить.
• Направляйте пациентов в сторону полезных ресурсов (приложение для смартфона, местный кружок по ходьбе). Это просто и может повысить эффективность интервенции. Также полезно назначить визит контроля.
• Используйте каждую возможность, каждый контакт с пациентом для того, чтобы сказать что-нибудь об изменении образа жизни. Широкое распространение очень коротких интервенций среди многих врачей может оказать серьёзное влияние на общественное здоровье.