Door Gerjo Kok, Maastricht University, Nederland; University of Texas at Houston, USA

Er bestaat een divers aanbod van campagnes en interventies die trachten de volksgezondheid en gezond gedrag in het algemeen te verbeteren. Helaas zijn veel van deze campagnes en interventies niet theoretisch en empirisch onderbouwd. Deze blog beschrijft in het kort welke stappen gezondheidspsychologen nemen als ze interventies ontwikkelen, en laat zien hoe deze verschillen van (en beter zijn dan) interventies die op een andere manier ontwikkeld worden.

Stappen

Het planmatig ontwikkelen van interventies voor gedragsverandering is een stap voor stap proces. Vaak betekent dit: twee stappen vooruit en één stap terug. Dit is belangrijk omdat elke stap voortbouwt op de vorige stappen. Het verwaarlozen van een stap kan leiden tot fouten en verkeerde beslissingen in de volgende stappen. Het zogenaamde Intervention Mapping protocol (vrij vertaald: in kaart brengen van interventiestappen) onderscheidt zes stappen in de ontwikkeling van een interventie welke de planner helpen een interventie te ontwikkelen die theoretisch en empirisch onderbouwd is.

Stap 1: Analyse van het probleem

In deze eerste stap kijkt een planningsgroep – bestaand uit de doelgroep, andere belanghebbenden, experts, onderzoekers, en uitvoerders – naar het probleem. Dit betreft het identificeren van de gedrags- en omgevingsfactoren die het probleem veroorzaken, en van de determinanten van deze factoren. Deze factoren worden vervolgens afgebeeld als een logisch model van het probleem – zoals het (vereenvoudigde) model hieronder van SOA/HIV preventie bij adolescenten – die een duidelijk beeld vormen van hoe alle factoren samenhangen.

Stap 2: Doelstellingen bepalen

Zodra het probleem en de oorzaken duidelijk zijn gedefinieerd kunnen specifieke doelstellingen en gewenste resultaten worden bepaald. Dit proces omvat het specificeren hoe de determinanten van gedrag van individuen, en van besluitvormers in de omgeving, veranderd moeten worden om het probleem te verminderen. In het bovenstaande voorbeeld: om comdoomgebruik onder jongen te bevorderen, moet de interventie de risicoperceptie verhogen, maar ook het idee dat condooms effectief zijn om het risico te verlagen. De interventie zou ook de partner moeten beïnvloeden, het liefst direct, en het vertrouwen in eigen kunnen van de adolescent versterken om condoomgebruik ter sprake te brengen. Ten slotte, afhankelijk van de maatschappelijke normen in de doelgroep, kan betere toegang tot anticonceptie mogelijk gemaakt worden.

Stap 3: Ontwerpen van de interventie

In deze stap wordt een coherente en uitvoerbare interventie ontworpen. Interventiemethoden, gebaseerd op wetenschappelijke theorie, worden geselecteerd en vertaald naar praktische toepassingen om (de determinanten van) het gedrag te veranderen. Het thema van het programma, de programmacomponenten en de volgorde van deze componenten worden ontwikkeld. IM onderscheidt een aantal ’methoden’ (of technieken) voor gedragsverandering, die bewezen effectief zijn in het veranderen van determinanten van gedrag of omgeving. Zo kan risicoperceptie verhoogd worden door aansprekende informatie over risico. Vertrouwen in eigen kunnen kan verhoogd worden door rolmodellen en feedback. Lobbyen en belangenbehartiging kunnen besluitvorming op hoger niveau beinvloeden. Al deze veranderingen vereisen een juiste ‘vertaling’ van de methode naar de praktische toepassing, met in acht nemen van de condities waaronder ze effectief zijn (gebaseerd op theorie en evidentie). Bij het verschaffen van rolmodellen bijvoorbeeld, moet de persoon zich kunnen identificeren met het rolmodel, moet het duidelijk zijn dat het model beloond wordt, de doelgroep moet genoeg vertrouwen in eigen kunnen en vaardigheden hebben om het gezondere gedrag uit te kunnen voeren, en het rolmodel moet duidelijk laten zien dat er obstakels zijn die toch worden overwonnen.

Stap 4: De productie van de interventie

Deze fase behelst de productie van de interventie. De programmastructuur wordt verfijnd, en materiaal wordt ontworpen, uitgetest en geproduceerd. In het bovenstaande voorbeeld werd het Nederlandse programma ‘Lang Leve de Liefde’ ontwikkeld en geïmplementeerd. Van dat programma is herhaaldelijk aangetoond dat het effectief is in het bevorderen van veilig vrijen bij leerlingen in het voortgezet onderwijs.

Stap 5: Implementatieplan

Voor de implementatie van het interventieprogramma wordt een plan gemaakt. Door opnieuw gebruik te maken van de IM stappen worden potentiele gebruikers geïdentificeerd, uitvoerings- en veranderings doelen voor het gebruik van het programma specifiek gemaakt, en interventies voor implementatie ontworpen. In bovenstaand voorbeeld wilden de interventiemakers 14-15 jarigen op school bereiken. De interventie voor de implementatie richtte zich op verspreiding naar de scholen toe, adoptie door schooldirecteuren en docenten, de juiste uitvoering van het programma door docenten, en uiteindelijk op het opnemen van het programma in het lange-termijn beleid van de school.

Stap 6: Evaluatie- en effectiviteitsplanning

Als een interventie eenmaal ontwikkeld is zijn we er nog niet. Het is ook belangrijk om te evalueren of een interventie het doel bereikt heeft (de effectevaluatie) en of de interventie geimplementeerd is zoals de bedoeling was (de procesevaluatie). Activiteiten voor stap 5 en 6 moeten zo vroeg mogelijk in het proces begonnen worden. Informatie uit de evaluaties kan weer gebruikt worden om de interventies te verfijnen en te verbeteren; een wederkerig proces.

Breed perspectief

De planmatige ontwikkeling van interventies voor gedragsverandering moet altijd:

• wetenschappelijke theorie en evidentie als basis hebben;
• een ecologische aanpak kiezen voor het bestuderen en aanpakken van het (gezondheids) probleem; en
• de doelgroep en andere belanghebbenden betrekken bij het proces; participatie.

Een persoon met een gezondheidsprobleem, alsook de potentiele oplossing van het probleem, staat niet op zichzelf maar is onderdeel van een systeem. Daarom kan een brede participatie op verschillende niveaus van dat systeem meer vaardigheden, kennis, en expertise in een project brengen. Daardoor verbetert de toepasbaarheid van de interventie in de echte wereld, alsook de kennis over hoe die interventie het beste kan worden geëvalueerd.

Kernprocessen

IM stelt ook kernprocessen voor, sleutelactiviteiten voor het toepassen van theorie en evidentie. Dit zijn onder andere: vragen stellen, brainstormen, empirische uitkomsten bekijken en beoordelen, gebruik maken van wetenschappelijke theorieën, bepalen waar nieuw onderzoek nodig is, en uiteindelijk het opstellen van een lijst van antwoorden op de oorspronkelijke vragen. Juist het proces van het beoordelen en gebruik maken van wetenschappelijke theorieën, is het specialisme van gezondheidspsychologen. Tijdens het zoeken in de literatuur naar evidentie over een onderwerp zal de programmaontwikkelaar zowel theoretische ideeën tegenkomen, als concepten die verbonden kunnen worden aan theorieën. Bovendien kunnen ontwikkelaars theorieën gebruiken waar ze bekend mee zijn, zoals de theorie van gepland gedrag om gedrag te begrijpen, en zelfreguleringstheorieën om gedrag te veranderen.

Praktische aanbevelingen

• In elke planingsgroep voor een gedragsveranderingsinterventie zou een gedragsveranderingsexpert (bijvoorbeeld een goed getrainde gezondheidspsycholoog) moeten participeren.
• Maak gebruik van theorie en evidentie als je gedragsveranderingsinterventies ontwikkelt, pak niet (alleen) het individu aan maar het hele systeem, en verhoog participatie aan de interventie.
• Het planmatig ontwikkelen van gedragsveranderingsinterventies is een stapsgewijs proces, waarbij elke stap informatie levert voor de volgende stap. Het IM protocol biedt hulp en begeleiding door het stappenplan.
• Gebruik van de kernprocessen kan gezondheidspsychologen helpen bij het vinden van theoretische antwoorden op planningsvragen.
• Zeer relevant voor het plannen voor interventies is: het identificeren van veranderbare en relevante determinanten van gedrag, het in acht nemen van de condities die de gedragsveranderingsmethoden effectief maken, en ervoor zorgen dat de interventie wordt uitgevoerd zoals die is beoogd.

Vertaald door Anne van Dongen en Gerjo Kok