Af Gerjo Kok, Maastricht Universitet, Holland; Texas Universitet i Houston, USA

Der eksisterer for tiden en bred vifte af kampagner og interventioner til forbedring af folkesundheden og til forandring af sundhedsadfærd, men mange af disse er ikke “teori- og evidensbaserede”. Dette indlæg beskriver kort de processer, som sundhedspsykologer bruger, når de udvikler interventioner, og fremhæver, hvordan disse adskiller sig fra (og forbedrer) lignende processer, der almindeligvis udføres andetsteds.

Trin

Planlægning af interventioner for adfærdsændringer er en trinvis proces, der ofte indebærer at tage to trin fremad og et trin tilbage. Dette er især vigtigt, da hvert trin bygger på tidligere trin, og uopmærksomheden til et trin kan føre til fejl og utilstrækkelige beslutninger i et andet. Den såkaldte Intervention Kortlægning (IK) protokol identificerer seks trin i interventionsudvikling, som hjælper planlæggeren til at skabe på intervention baseret på teori og beviser:

Trin 1: Behovsvurdering

I dette trin vurderer en planlægningsgruppe bestående af alle involverede parter, herunder målgruppen, interessenter, eksperter, forskere og personer der skal stå for fremtidige implementering, problemet. Dette omfatter identifikation af adfærdsmæssige og miljømæssige årsager til problemet, såvel som determinanterne for disse adfærdsmæssige og miljømæssige årsager. Disse faktorer kan så afbildes i en “logisk model” af problemet – som den (forenklede) model nedenfor af unges seksuelt overførte sygdomme/ HIV-forebyggelse – som giver et klart billede af, hvordan de forskellige faktorer passer sammen.

Trin 2: Identificere mål

Når problemet og dets årsager er klart defineret, kan specifikke programresultater og mål også defineres. Dette indebærer at specificere, hvordan afgørende faktorer for individers adfærd og beslutningstagere skal ændres for at lette problemet. For eksempel fra den logiske model ovenfor, for at fremme unges brug af kondomer, bør interventionen øge opfattelsen af risiko såvel som den opfattede effektivitet af kondomer for at reducere opfattelsen af risiko. Interventionen bør også påvirke partneren, hvis det er muligt, direkte i kombination med forbedring af unges forhandling af self-efficacy. Endelig afhængigt af eksisterende samfundsmæssige normer kan adgang til familieplanlægningstilbud støttes.

Trin 3: Interventionsdesign

En sammenhængende, leverbar intervention er designet. Teoribaserede interventionsmetoder og praktiske applikationer til at ændre (bestemmende faktorer for) adfærd vælges, og programtemaer, komponenter, omfang og sekvens genereres. IK skelner mellem såkaldte adfærdsændringsmetoder (eller teknikker), der har vist sig at være effektive til at ændre bestemmende faktorer for adfærd og/eller miljømæssige årsager. For eksempel kan opfattelsen af risiko øges ved scenario-baseret risikoinformation. Self-efficacy kan forbedres ved modeller og feedback. Fortalere og lobbying kan påvirke beslutningstagningen på politisk niveau. Alle disse forandringsmetoder kræver oversættelse til praktiske anvendelser under hensyntagen til teori og evidensbaserede parametre. For eksempel til modellering: Eleven identificerer med modellen, eleven observerer at modellen er forstærket, eleven har tilstrækkelig self-efficacy og færdigheder til handlingen, og modellen tjener som copingmodel i stedet for en mestringsmodel.

Trin 4: Interventionsproduktion

Dette er produktionen af interventionen. Programstruktur er forfinet, og meddelelser og materialer udarbejdes, testes og produceres. I eksemplet ovenfor blev det Hollandske ‘Long Live Love’ -program udviklet, implementeret og har gentagne gange vist sig at fremme sikrere sex blandt unge i skolerne.

Trin 5: Implementeringsplan

En program implementeringsplan er genereret. Potentielle programbrugere identificeres, præstationsmålsætninger og ændringsmål for programbrug er angivet, og implementeringsinterventioner er designet, igen ved hjælp af trinene i IK. I eksemplet ovenfor var interventionen rettet mod 14-15-årige unge i skolerne. Gennemførelsesindsatsen rettede sig mod formidling til skolerne, vedtagelse af interventionen af skoleledere og lærere, lærernes korrekt gennemførelse og endelig skoleledere og bestyrelsers institutionalisering af interventionen.

Trin 6: Evaluering af effektivitetsplan

Udvikling af en indsats er ikke enden af vejen. Det er også vigtigt at vurdere, om en intervention har nået sine målsætninger (dvs. effektivitetsevaluering), og hvorvidt interventionen blev implementeret som påtænkt (dvs. procesevaluering). Aktiviteter for trin 5 og 6 bør starte så tidligt som muligt i planlægningsprocessen. Oplysninger fra disse evalueringer kan bruges til at forfine og forbedre interventioner, bevæge sig frem og tilbage mellem trinene.

Brede perspektiver

Planlægningen af adfærdsændringsinterventioner bør altid:

(1) Bruge adfærdsteorier og evidens som fundament

(2) Tage en økologisk tilgang til at vurdere og intervenere i (sundheds) problemer; og

(3) Sørge for, at repræsentanter i målgrupperne og andre relevante interessenter deltager.

En person med et sundhedsproblem er en del af et system, ligesom den potentielle løsning for sundhedsproblemet. Derfor kan bred deltagelse på tværs af forskellige niveauer i et system bringe en større bredde af færdigheder, viden og ekspertise til et projekt og kan forbedre, hvordan det er hensigtsmæssigt, at interventionen er i den virkelige verden og hvordan man bedst kan vurdere interventionen.

Kerneprocesser

IK foreslår også “kerneprocesser”, nøgleaktioner til anvendelse af teori og evidens: stille spørgsmål, brainstorme på svar, gennemgå empiriske fund, tilgå og bruge teori, identificere og adressere behovet for ny forskning og endelig formulere en arbejdsliste med svar.

Især processen med at tilgå og anvende teori er den udfordring, som sundhedspsykologer er specielt uddannet til. Når man søger litteraturen for evidens på emnet, vil programplanlæggeren støde på teoretiske ideer samt koncepter der kan være knyttet til teorier. Endelig kan planlæggere anvende teorier, som de er bekendt med, for eksempel teorien om planlagt adfærd (Planned behaviour) for adfærdsbestemmende faktorer eller selvreguleringsteorier for at ændre adfærd.

Praktiske anbefalinger

• Hver planlægningsgruppe for en adfærdsændringsintervention bør have en adfærdsvidenskabelig ekspert som et af dets medlemmer, fx en veluddannet sundhedspsykolog.
• Når du udvikler adfærdsmæssige forandringsinterventioner, skal du bruge teori og evidens, tage en systemtilgang og forbedre deltagelse i interventionen.
• Planlægning af adfærdsændringsinterventioner er en trinvis proces, hvor hvert trin bygger på de der går forud for det. IK-protokollen kan hjælpe med at lede folk gennem disse trin.
• “Kerneprocesserne” kan hjælpe sundhedspsykologen med at finde teoretiske svar på planlægnings spørgsmål.
• Særligt relevant for interventionsplanlægning er: at identificere foranderlige og vigtige bestemmende faktorer for adfærd under hensyntagen til de teoretiske parametre, der gør adfærdsændringsmetoderne effektive og sikre, at interventionen gennemføres som planlagt.

Oversættelse: Christina Maar Andersen & Nina Rottmann