Very Brief Interventions

Posted on Posted in Interventions

Stephen Sutton, University of Cambridge, England

Veľké problémy vyžadujú rozsiahle riešenia. Riešenie problémov v tzv. “veľkej 4” (nedostatok fyzickej aktivity, fajčenie, nadmerná konzumácia potravín a alkoholu) si vyžaduje škálovateľné intervencie, ktoré môžu zasiahnuť veľký počet ľudí na to, aby dosiahli významný vplyv na verejné zdravie. Jedným zo sľubných prístupov je použitie krátkych intervencií poskytovaných lekárskymi pracovníkmi v zdravotníckych zariadeniach. Napríklad v Spojenom kráľovstve Národný inštitút pre excelentnosť v oblasti zdravia a starostlivosti odporúča, aby lekári poskytujúci primárnu starostlivosť ponúkali neaktívnym dospelým “krátke” poradenstvo v oblasti telesnej aktivity, a aby v tom pokračovali aj pri nasledujúcich stretnutiach.

Existujú dôkazy o účinnosti krátkych intervencií. Problém s interpretáciou tejto literatúry je však to, že existujú rôzne definície “krátkeho poradenstva” alebo “krátkej intervencie”. Jeden z prehľadov literatúry definoval krátke poradenstvo ako “trvajúce kratšie ako 30 minút alebo poskytnuté počas jedného stretnutia”. Mnohé takéto “krátke” intervencie sú príliš dlhé na zahrnutie do rutinných konzultácií do primárnej lekárskej starostlivosti. V našej práci sme sa preto sústredili na vypracovanie a hodnotenie “veľmi krátkych” intervencií, definovaných ako jediné stretnutie trvajúce maximálne päť minút, ktoré by riešili nedostatok fyzickej aktivity. Tieto veľmi krátke intervencie by mohli byť použité v rôznych zdravotníckych zariadeniach, ale rozvíjali sme ich v rámci preventívnych prehliadok národných zdravotníckych služieb (NHS) v Anglicku. Tie vyzývajú dospelých vo veku od 40 do 74 rokov, ktorí nie sú v registri chorôb, aby každých päť rokov absolvovali preventívnu kontrolu. Väčšina týchto kontrol sa uskutočňuje v primárnej lekárskej starostlivosti a vykonávajú ich praktické sestry a asistenti zdravotnej starostlivosti. Ide o ideálnu príležitosť poskytnúť veľmi krátku intervenciu na zmenu správania potenciálne miliónom ľudí.

Na rozvíjanie zásahov sme použili iteračný prístup, ktorý kombinoval dôkazy a odborné poznatky z viacerých zdrojov, vrátane systematických recenzií, konzultácií so zainteresovanými stranami, kvalitatívnej štúdie, odhadu nákladov na zdroje a tímových diskusií. Špecifikovali sme obsah veľmi krátkej intervencie z hľadiska techník zmeny správania. Napríklad naša veľmi krátka intervencia založená na krokomeroch zahŕňal deväť rôznych techník zmeny správania, vrátane nastavenia cieľa (správanie), plánovania akcií a vlastného monitorovania správania. Tieto boli realizované tak, že účastníkovi bol poskytnutý krokomer a tabuľka krokov spolu so slovnými inštrukciami, ako napríklad “Každý týždeň si môžete nastaviť počet krokov, napríklad 6 000 krokov denne, a potom každý deň si môžete zapísať, koľko krokov ste prešli a či ste dosiahli svoj cieľ “. Vyvinuli sme tiež trojhodinový tréning a manuál pre praktizujúcich lekárov.

Takéto veľmi krátke intervencie založené na technike by sa mali odlišovať od jednoduchých “odporúčaní”. Poradenstvo zvyčajne zahŕňa výzvam na zmenu a informácie o negatívnych dopadoch fyzickej nečinnosti alebo výhodách aktívnejšej činnosti. Môže byť užitočné zahrnúť aj techniky, ako je nastavenie cieľov a vlastné monitorovanie, ktoré majú pomôcť ľuďom zmeniť svoje správanie.

Ukázali sme, že je možné zahrnúť veľmi krátke intervencie do zdravotných prehliadok a že sú prijateľné pre praktizujúcich lekárov ako aj pacientov. Naše prvé zistenia o ich účinnosti boli dosť sľubné. Na základe objektívne meranej fyzickej aktivity pomocou akcelerometra mala veľmi krátka intervencia za pomoci krokomerov 73% pravdepodobnosť, že bude efektívna (t.j. zvýšenie fyzickej aktivity v porovnaní s kontrolnou skupinou bez intervencie). Pri skúšaní tejto veľmi krátkej intervencie v rozsiahlejšej štúdii (počet respondentov 1 007) mala však len malý, nevýznamný pozitívny účinok na objektívne meranú fyzickú aktivitu po troch mesiacoch. Ekonomické hodnotenie však naznačuje, že existuje 60% pravdepodobnosť, že intervencia bude z dlhodobého hľadiska nákladovo efektívna v porovnaní so samotnou preventívnou prehliadkou bez akéhokoľvek zásahu. Poskytnutie veľmi krátkej intervencie teda môže byť lepšie ako nič nerobiť.

Je možné zvýšiť účinnosť veľmi krátkych intervencií začlenením ďalších dodatočných prvkov. Výzvou je urobiť to bez výrazného zvýšenia nákladov. Jednou z možností je kombinovať veľmi krátku osobnú intervenciu poskytovanú praktickým lekárom s “digitálnou” intervenciou, ktorá poskytuje pacientovi trvalú podporu zmeny správania. Kombinácia osobnej intervencie a digitálnych prvkov môže byť účinnejšia ako každá z týchto možností oddelene. Takúto verziu intervenčného modelu sme použili v našej práci zameranej na zvýšenie miery odvykania od fajčenia u fajčiarov v primárnej lekárskej starostlivosti, v ktorých digitálna zložka pozostáva z 90-dňového programu prispôsobených textových správ posielaných do mobilného telefónu fajčiara.

Odporúčania

  • Existujú dôkazy o účinnosti krátkych intervencií na zmenu správania, ako je fajčenie a telesná aktivita. Mnohé z týchto intervencií sú však príliš dlhé na zahrnutie do rutinných konzultácií s pacientmi.
  • Namiesto toho zvážte veľmi krátke intervencie trvajúce nie viac ako päť minút. Dôkazy o ich účinnosti sú síce slabšie ako pri krátkych intervenciách, ale poskytnutie veľmi krátkej intervencie je pravdepodobne lepšie, než nerobiť vôbec nič.
  • Skôr ako len “dávať radu”, zamyslite sa nad veľmi krátkymi intervenciami zahrňujúcimi jednu alebo viacero techník určených na zmenu správania. Napríklad môže byť užitočné požiadať pacienta, aby sledoval svoje správanie alebo urobil konkrétny akčný plán tým, že zapíše, kedy, kde a ako zvýši svoju fyzickú aktivitu alebo sa vyhne lákavému občerstveniu.
  • Upozornenie pacientov na užitočné zdroje (napríklad aplikácia pre smartfóny) netrvá dlho a môže zvýšiť vplyv intervencie. Zorganizovanie následného stretnutia môže byť tiež užitočné.

Využite všetky stretnutia. Zakaždým, keď uvidíte pacienta, máte potenciálnu príležitosť povedať niečo o zmene správania. Dodatočný efekt lekárov, ktorí používajú veľmi krátke intervencie so svojimi pacientmi, môže mať významný vplyv na verejné zdravie.