Intervenções muito breves para a mudança comportamental nos cuidados de Saúde

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Por Stephen Sutton, Universidade de Cambridge, Reino Unido

Desafios de larga escala, requerem soluções de larga escala. Para se mudar os ‘4 grandes’ comportamentos (inatividade física, tabagismo, consumo alimentar e de álcool excessivos) é necessário desenvolver intervenções que possam influenciar um grande número de pessoas e, assim, conseguir um impacto significativo em saúde pública. Uma abordagem promissora são as intervenções breves providenciadas pelos médicos nos contextos de saúde. Por exemplo, em Portugal o Programa Nacional de Promoção da Atividade Física promovido pela Direção Geral de Saúde está a criar condições para que os profissionais dos cuidados de saúde primários possam realizar aconselhamento personalizado breve a adultos inativos, fazendo o respetivo acompanhamento nas consultas subsequentes.

Temos hoje evidência sobre a eficácia das intervenções breves. No entanto, um problema subjacente à interpretação da literatura é a existência de definições diferentes de “aconselhamento breve” ou de “intervenções breves”. Por exemplo, uma revisão definiu aconselhamento breve como “menos de 30 minutos de duração, ou providenciado numa só sessão (permitindo apenas o acompanhamento de ‘Follow-Up’ enquanto contacto suplementar)”. Muitas destas intervenções “breves” são demasiado longas para serem incluídas nos procedimentos das consultas no contexto dos cuidados de saúde primários. Na nossa investigação, temos procurado desenvolver, implementar e avaliar intervenções “muito breves”, definidas como “uma sessão única com uma duração não superior a 5 minutos”, dirigidas à inatividade física. Estas intervenções muito breves podem ser implementadas em diversos contextos de saúde (e.g. Programa Nacional de Promoção da Atividade Física da Direção Geral de Saúde). O programa de prevenção National Health Check (NHS, UK) ( convida adultos dos 40 aos 74 anos que não estejam sinalizados com diagnóstico de uma determinada condição médica, a fazerem um rastreio das cardiovascular a cada cinco anos. A maioria destes rastreios têm lugar nos cuidados de saúde primários e são conduzidos por enfermeiro/as. São uma excelente oportunidade para a implementação de intervenções muito breves de mudança comportamental que podem alcançar um elevado número de pessoas.

O que fizemos foi desenvolver intervenções muito breves para serem integradas nos programas de rastreio. No desenvolvimento destas intervenções usámos uma abordagem iterativa que combinou evidência e conhecimentos especializados de múltiplas fontes, incluindo revisões sistemáticas, consulta de parceiros da comunidade, estudos qualitativos, estimação de custos operacionais, e discussões entre membros da equipa. Especificámos também o conteúdo das intervenções muito breves em termos das técnicas de mudança comportamental eficazes. Por exemplo, a nossa intervenção de curta duração com base no uso do pedómetro incluiu um conjunto de nove técnicas diferentes de mudança comportamental, incluindo Formulação de Objetivos (comportamento), Planos de Ação, e Automonitorização do Comportamento. Para implementar estas técnicas foi fornecido um pedómetro, um diário de registo de passos e instruções verbais, como por exemplo “Em cada semana pode escolher um objetivo de passos para si, por exemplo 6,000 passos por dia. Tome nota de quantos passos deu no seu diário, para perceber se atingiu o seu objetivo”. Para treinar os profissionais de saúde neste nestas intervenções muito breves, desenvolvemos uma sessão de treino de três horas e um manual de apoio.

Estas intervenções muito breves utilizando técnicas de mudança comportamental vão para além de uma sessão de aconselhamento. Habitualmente, o aconselhamento consiste em informar sobre os perigos da inatividade física ou os benefícios de se ser mais ativo e um incentivo para mudar. Apesar de importante, o impacto deste aconselhamento pode ser maior se as intervenções incluirem também técnicas como a implementação de objetivos e a automonitorização, que foram desenvolvidas com o propósito de ajudar as pessoas a mudar os seus comportamentos e têm-se revelado eficazes.

Demonstrámos que é possível integrar as intervenções muito breves nos programas de rastreio e que estas são bem aceites pelos profissionais de saúde e pacientes. Os nossos resultados iniciais sobre a sua eficácia utilizando medidas objetivas de avaliação de atividade física objetivas (acelerômetro), revelaram-se bastante promissores. Contudo, quando testámos esta intervenção nos níveis de atividade física aos 3 meses, num estudo maior (N = 1007), o efeito foi baixo e não significativo. De qualquer forma, a avaliação económica sugeriu uma probabilidade de 60% da intervenção ter uma relação custo-benefício positiva a longo prazo, em comparação individualmente com o programa National Health Check. Assim providenciar intervenções muito breves parece ser melhor do que não fazer nada!

Adicionar outras componentes as intervenções muito breves pode aumentar a sua eficácia. Contudo, o desafio e fazê-lo sem aumentar os custos. Uma abordagem é combinar a intervenção muito breve cara-a-cara providenciada pelo profissional de saúde com uma intervenção ‘digital’ que permite manter um apoio regular ao utente na sua mudança comportamental. A conjugação da intervenção presencial com a componente digital poderá ser mais eficaz que cada uma das componentes isoladamente. A nossa equipa testou uma versão deste modelo de intervenção para melhorar os índices de sucesso na cessação tabágica. A componente digital consistiu num programa de 90 dias em que se enviaram mensagens escritas personalizadas para o telemóvel dos utentes do programa de cessação tabágica.

Recomendações

  • Há evidência para a eficácia das intervenções breves para a mudança comportamental, por exemplo a cessação tabágica e a promoção de atividade física. Contudo muitas destas intervenções são demasiado longas para incluir nas consultas médicas de rotina.
  • Uma alternativa é utilizar intervenções muito breves, que não demoram mais do que 5 minutos. Embora a evidência seja ainda limitada, qualquer pequena mudança é melhor do que intervenção nenhuma!
  • Em vez de ser apenas ‘aconselhar’, as intervenções muito breves incluem uma ou mais técnicas de mudança comportamental. Por exemplo, poderá ser útil pedir ao utente para monitorizar o seu comportamento (atividade física, consumo alimentar) ou para especificar um plano de ação, registrando quando, onde e como irá aumentar os seus níveis de atividade física, ou evitar petiscar durante o dia.
  • Orientar os utentes para ferramentas úteis de apoio à mudança comportamental (e.g., uma aplicação de telemóvel ou um grupo de caminhada) é rápido e pode aumentar o impacto da sua intervenção. A marcação de consultas de acompanhamento poderão ajudar a identificar dificuldades na mudança comportamental e ajudar a encontrar outras ferramentas ou a ajudar a escolher novos objetivos.

Faça com que todos os contactos com o utente sejam úteis. Cada vez que está com um utente tem a oportunidade de dizer algo sobre a mudança comportamental. Se muitos profissionais de saúde intervirem de forma muito breve para promover a mudança comportamental com os seus utentes, este efeito cumulativo terá grande impacto na saúde pública.