Bardzo krótkie interwencje zmiany zachowaniado zastosowania w opiece zdrowotnej

Posted on Posted in Interventions

By Stephen Sutton, University of Cambridge, England

Problemy wielkiej wagi wymagają rozwiązań na wielką skalę. Zmierzenie się z „Wielką Czwórką” (‘Big 4’) zachowań antyzdrowotnych (brak aktywności fizycznej, palenie tytoniu, przjadanie się i nadużywanie alkoholu) wymaga interwencji, które obejmą jak największą liczbę ludzi, co umożliwi uzyskanie widocznych korzyści w zakresie zdrowia publicznego . W tym kontekście, obiecujące jest zastosowanie przez praktyków pracujących w służbie zdrowia krótkich interwencji. Jednym z przykładów takiej interwencji jest rekomendowane przez brytyjski the National Institute for Health and Care Excellence przekazywanie przez lekarzy pierwszego kontaktu odpowiednio dopasowanych zaleceń dotyczących aktywności fizycznej osobom mało aktywnym, z późniejszym monitorowaniem tej aktywności podczas kolejnych wizyt.

Wykazano efektywność krótkich interwencji w obszarze zdrowia. Trzeba jednak, zaznaczyć, że interpretacja wyników jest problematyczna, co wynika z zastosowania odmiennych definicji „krótkiej porady” lub „krótkiej interwencji”. Na przykład, jeden z systematycznych przeglądów badań określa krótką poradę jako „trwającą mniej niż 30 minut, lub przekazaną podczas jednej sesji (z możliwością dodatkowego spotkania w celu pomiaru jej skuteczności)”. Wiele takich „krótkich” interwencji jest zbyt długa, by mogła być włączona do rutynowych wizyt lekarskich. W naszej pracy skoncentrowaliśmy się więc na rozwijaniu i ewaluacji „bardzo krótkich” interwencji, rozumianych jako jedna sesja na temat podejmowania aktywności fizycznej, trwająca nie dłużej niż 5 minut. Tego typu bardzo krótkie interwencje, które pierwotnie opracowaliśmy dla National Health Service (NHS) Health Check Programme w Anglii, mogą być wykorzystywane w różnych placówkach opieki zdrowotnej. W naszym programie oddziaływania przeznaczone były dla osób dorosłych w wieku 40 – 74 lat, aktualnie bez rozpoznania chorób naczyniowych, ale z zaleceniem badań kontrolnych co 5 lat. Większość tego typu wizyt kontrolnych ma miejsce w placówkach podstawowej opieki medycznej i przeprowadzana jest przez wykwalifikowany personel pielęgniarski. Stanowią one doskonałą okazję do przeprowadzenia bardzo szybkiej interwencji skierowanej na zmianę zachowania zdrowotnego u milionów pacjentów.

W celu opracowania interwencji posłużyliśmy się wynikami i ekspertyzami z różnych źródeł, obejmujących systematyczne przeglądy badań, konsultacje z interesariuszami, badania jakościowe, oszacowaniekosztów i dyskusje grupowe. Podstawą bardzo krótkiej interwencji stały się techniki zmiany zachowania. Na przykład, nasza interwencja z użyciem krokomierza składała się z dziewięciu takich technik, zawierając m.in. formułowanie celu (zachowania), planowanie działania i jego samoobserwację. Znalazło to odzwierciedlenie w samym przebiegu interwencji, podczas której uczestnicy byli zaopatrywani w krokomierz i tabelę do zapisywania liczby kroków wraz z instrukcją przekazywaną ustnie: „W każdym tygodniu określ swój cel – ile kroków chcesz zrobić, np. 6 000 kroków dziennie, następnie zapisuj, ile faktycznie kroków przeszłaś/przeszedłeś i sprawdź, czy osiągnęłaś/osiągnąłeś swój cel”. Stworzyliśmy również scenariusz trzygodzinnej sesji szkoleniowej i podręcznik dla praktyków.

Opisany przykład bardzo krótkiej interwencji opartej na określonych technikach należy odróżnić od zwyczajnego doradzania. Porada zawiera zazwyczaj elementy nakłaniania do zmiany i informacje o szkodliwości braku zmiany i korzyści z dokonania zmiany To jest ważne, niemniej jednak pomocne może okazać się właśnie włączenie odpowiednich technik zmiany takich jak ustalenie celu i monitorowanie zachowania.

Pokazaliśmy, że możliwe jest przeprowadzenie bardzo krótkich interwencji w czasie wizyt kontrolnych i że są one akceptowane zarówno przez lekarzy, jak i pacjentów. Nasze wstępne doniesienia na temat efektywności tych oddziaływań są bardzo obiecujące. Opierając się na obiektywnym pomiarze aktywności fizycznej za pomocą akcelerometru, odnotowano skuteczność bardzo krótkiej interwencji z użyciem krokomierza na poziomie 73% (tzn. wzrost aktywności fizycznej w grupie klinicznej, w porównaniu z grupą kontrolną, która nie była poddana oddziaływaniom). Jednak, gdy testowaliśmy skuteczność bardzo krótkiej interwencji w większej grupie (N=1007), uzyskaliśmy tylko niewielki i nieistotny pozytywny efekt interwencji na obiektywnie ocenianą aktywność fizyczną 3 miesiące później. Niemniej jednak, rachunek ekonomiczny sugeruje, że istnieje 60% prawdopodobieństwo, że interwencja jest opłacalna w dłuższej perspektywie czasowej w porównaniu z samymi wizytami kontrolnymi bez tego typu interwencji. Tym samym przeprowadzanie tego typu interwencji może być lepsze niż nierobienie niczego.

Należy rozważyć też możliwość podniesienia skuteczności bardzo krótkich interwencji poprzez włączenie dodatkowych komponentów. Wyzwaniem jest jednak ralizacja tego bez podniesienia kosztów. Jedna z możliwości zakłada powiązanie bardzo krótkich interwencji przeprowadzanych „twarzą-w-twarz” przez pracownika służby zdrowia z „interwencją cyfrową” wspierającą pacjenta w dokonywanej zmianie zachowania. Tego typu kombinacja może być bardziej skuteczna niż każda z tych form oddziaływania osobno. Przetestowaliśmy już ten model interwencji w ramach podstawowej opieki zdrowotnej w celu poprawy wskaźnika rzucenia palenia „Cyfrową” składową był 90-dniowy program odpowiednio dopasowanych wiadomości tekstowych przesyłanych do palaczy za pośrednictwem telefonów komórkowych.

Praktyczne wskazówki:

  • Istnieją dowody na skuteczność krótkich interwencji w zmianie zachowań zdrowotnych, tj. rzucanie palenia czy podejmowanie aktywności fizycznej. Jednak wiele z tych oddziaływań jest nadal za długich do włączenia w rytunowe wizyty lekarskie.
  • Warto więc rozważyć stosowanie bardzo krótkich interwencji, które nie trwają dłużej niż 5 minut. Wykazano, że ich efektywność jest niższa, ale prawdopodobnie i większa niż całkowity brak interwencji.
  • Zamiast standardowego „udzielania porady”, pomyśl o przeprowadzeniu bardzo krótkiej interwencji zawierającej przynajmniej jedną technikę zmiany zachowania. Na przykład, pomocne może być poproszenie pacjenta, aby obserwował swoje zachowanie lub stworzył i zapisał konkretny plan działania, tj. kiedy i w jaki sposób zwiększy swoją aktywność fizyczną lub będzie unikał podjadania.
  • Zachęcaj pacjentów do dostrzegania i korzystania z różnych zasobów (np. aplikacji na smartfony czy lokalnej grupy uprawiającej nordic walking), co może szybko i łatwo wzmocnić siłę interwencji. Również umówienie się na spotkanie podsumowujące jakiś czas po przeprowadzeniu interwencji, może być pomocne.
  • Spraw, by każde spotkanie było znaczące. Podczas każdej wizyty z pacjentem masz wszak okazję porozmawiać z nim o zmianie szkodliwych zachowań. Jeśli wielu specjalistów będzie stosowało bardzo krótkie interwencje wobec wielu pacjentów, to może się to przełożyć na stan zdrowia publicznego.