Meget kortvarige interventioner for adfærdsændringer i sundhedssektoren.

Posted on Posted in Interventions

Af Stephen Sutton, University of Cambridge, England

Omfattende problemer kræver omfattende løsninger. Når man skal håndtere de ”Fire Store” usunde adfærdsmønstre (fysisk inaktivitet, rygning, overdrevet forbrug af mad og alkohol), kræver det interventioner, der kan rulles ud i stor stil, nå ud til et stort antal mennesker og dermed markant forbedre folkesundheden. En lovende tilgang er at lade sundhedsprofessionelle gennemføre meget kortvarige interventioner for adfærdsændringer. I Storbritannien anbefaler the National Institute for Health and Care Excellence eksempelvis at sundhedsprofessionelle i primærsektoren leverer skræddersyede korte interventioner med fokus på fysisk aktivitet til ikke fysisk aktive voksne og følge op på interventionen ved de næste konsultationer.

Der er evidens for effektiviteten af korte interventioner. Problemet med at bedømme denne forskning er imidlertid, at der er forskellige definitioner af ”korte anbefalinger” og ”kortvarige interventioner”. Et review definerede f.eks. korte anbefalinger som ”varende under 30 minutter, eller givet på ét møde”. Mange af disse ”kortvarige” interventioner er for lange til at kunne passes ind i en rutine konsultation i primærsektoren. Vores arbejde har derfor haft som mål at udvikle og evaluere ”meget kortvarige” interventioner, forstået som en enkelt aftale, der ikke varer mere end fem minutter og har til formål at italesætte fysisk inaktivitet. Sådanne meget kortvarige interventioner kunne også anvendes i forskellige dele af sundhedsvæsenet, men vi udviklede vores intervention til brug i et Health Check Programme hos det offentlige engelske sundhedsvæsen (National Health Service disease register, forkortet NHS). Her indbydes alle voksne mellem 40 og 74 år, som ikke har registreret alvorlige sygdomme, til at få målt blodtrykket og blive undersøgt for hjertekarsygdomme hvert femte år. De fleste af disse undersøgelse finder sted i primærsektoren og bliver foretaget af sygeplejersker eller sundhedsassistenter. Det er en ideel mulighed for at udføre en meget kortvarig intervention om adfærdsændring til millioner af mennesker.

Ved udviklingen af interventionerne brugte vi en iterativ tilgang, der kombinerede evidens og fagkundskab fra mange kilder, bl.a. systematiske reviews, møder med interessenterne, et kvalitativt studie, vurdering af ressourceforbruget og diskussioner i forskergrupper. Vi specificerede indholdet af de meget kortvarige interventioner ud fra de teknikker, der blev anvendt til at ændre adfærden. Vores meget kortvarige skridttæller-baserede intervention inddrog f.eks. ni forskellige adfærdsændrings-teknikker, bl.a. Målsætning (Goal setting), Handlingsplan (Action planning) og Egenkontrol af adfærd (Self-monitoring of behaviour). De teknikker blev implementeret ved at give deltageren en skridttæller og et skema sammen med mundtlige instruktioner såsom: ”Hver uge kan du sætte dig et mål, for eksempel at tage 6000 skridt om dagen, og så kan du hver dag skrive ned, hvor mange skridt du har taget og se, om du har nået dit mål.” Til de sundhedsprofessionelle udviklede vi også et kursus på tre timer og en håndbog.

Sådanne teknik-baserede meget kortvarige interventioner bør ikke forveksles med den normale sundhedsrådgivning. Sådanne råd bygger som regel på opfordringer til at ændre på fysisk inaktivitet og oplysninger om farer ved inaktiviteten og fordele ved at blive mere aktiv. Selvom det er vigtigt, gavner det også at inddrage teknikker, såsom målsætning og egenkontrol, der er udviklet for at hjælpe folk med at ændre adfærd.

 

Vi viste, at det kan lade sig gøre at indarbejde de meget kortvarige interventioner i sundhedskontroller og at interventionerne bliver modtaget godt af såvel de sundhedsprofessionelle som patienterne. Vores første resultater angående virkning var ret lovende. Ved den meget kortvarige skridttæller-baserede intervention målte vi den fysisk aktivitet objektivt ved hjælp af et accelerometer, og vi kom frem til at denne intervention havde 73 procents chance for at være effektiv (dvs. at øge den fysiske aktivitet i forhold til en kontrolgruppe uden intervention). Dog viste denne meget kortvarige intervention sig kun at have en lille, ikke-signifikant positiv virkning på den objektivt målte fysiske aktivitet efter tre måneder, da vi afprøvede den i en større undersøgelse (med 1007 deltagere). Ikke desto mindre viste den økonomiske evaluering, at der er 60 procents sandsynlighed for at interventionen er omkostningseffektiv, dvs. kan betale sig på lang sigt sammenlignet med den eksisterende NHS-sundhedskontrol. Så sammenlignet med at gøre ingenting, kan det være bedre at give en meget kortvarig intervention.

Det er måske muligt at øge effektiviteten af de meget kortvarige interventioner ved at indarbejde yderligere komponenter. Udfordringen er at gøre dette uden at øge deres omkostninger markant. En tilgang er at kombinere den meget kortvarige intervention givet ansigt-til-ansigt af en sundhedsprofessionel med en ”digital” intervention, som løbende giver patienten støtte til at ændre adfærd. Kombinationen af den personlige (face-to-face) komponent og den digitale komponent kan måske være mere effektiv end at alene anvende en digital eller en personlig komponent. Vi har anvendt en version af denne kombinerede intervention i vores arbejde i primærsektoren for at øge raten af rygere, som holder op med at ryge. Den digitale komponent bestod i et 90-dages program med skræddersyede SMS, som blev sendt til rygerens mobiltelefon.

Anbefalinger

  • Der er evidens for effektiviteten af kortvarige interventioner for at ændre adfærd såsom rygning eller fysisk inaktivitet. Men mange af disse interventioner er for langvarige til at kunne indgå i almindelige konsultationer med patienter.
  • Man bør i stedet overveje at anvende meget kortvarige interventioner, som er defineret ved at de maksimalt tager fem minutter. Evidensen for deres effektivitet er ganske vist svagere end for de kortvarige interventioner. Men det er sandsynligvis bedre at give en meget kortvarig intervention end slet ikke at intervenere.
  • Meget kortvarige interventioner er mere end blot at give gode råd. De inddrager en eller flere adfærdsændrende teknikker. Det kan f.eks. være gavnligt at bede patienterne overvåge deres egen adfærd eller sammen at udarbejde en konkret handlingsplan og skrive ned hvor, hvornår og hvordan de vil øge deres fysiske adfærd eller lade være med at spise de lokkende snacks.
  • Det tager ikke lang til at pege hen på nyttige værktøjer (f.eks. en smartphone app eller en lokal gruppe, der mødes for at tage gåture). Det kan også være gavnligt at aftale et opfølgende møde.
  • Sørg for at hvert møde gør en forskel. Hver gang du mødes med en patient, har du mulighed for at sige noget om adfærdsændring. Det kan give en stor kombineret effekt, hvis mange sundhedsprofessionelle anvender de meget kortvarige interventioner. Det kunne gavne folkesundheden markant.

 

Oversættelse: Holger Berg & Nina Rottmann