Velmi krátké intervence pro změnu chování v oblasti zdravotní péče

Posted on Posted in Interventions

Stephen Sutton, Univerzita v Cambridge, Anglie

Velké problémy vyžadují velká řešení. Vypořádat se s „Velkou čtyřkou“ chování (fyzická inaktivita, užívání tabáku, nadměrná konzumace jídla a alkoholu) tak, aby to mělo významný vliv na veřejné zdraví, vyžaduje odstupňované intervence, které mohou oslovit velký počet lidí. Jedním ze slibných přístupů v oblasti zdravotní péče je používání krátkých intervencí, které by poskytovali praktičtí lékaři. Například Národní Institut pro péči a zdraví ve Velké Británii doporučuje, aby neaktivním dospělým pacientům poskytovali lékaři v primární péči krátké, na míru šité rady o fyzické aktivitě a navazovali na ně během dalších schůzek.

Existují důkazy o efektivitě těchto krátkých intervencí, ale problém s interpretací těchto zdrojů spočívá v odlišných definicích toho, co je „stručné poradenství“ a „krátká intervence“. Jedna přehledová studie například definuje krátké poradenství jako „trvající méně než 30 minut nebo poskytnuté v průběhu jednoho sezení (přičemž sledování průběhu pro vědeckou studii je možné jen při dodatečné schůzce). Mnoho takových „krátkých“ intervencí trvá příliš dlouho na to, aby šly zahrnout do rutinních prohlídek v primární péči. V naší práci jsme se proto soustředili na vývoj a zhodnocení „velmi krátkých“ intervencí, které definujeme jako jediné sezení nepřesahující 5 minut, abychom ovlivnili fyzickou inaktivitu. Tyto velmi krátké intervence je možné použít v různých systémech zdravotní péče, nicméně my jsme je vyvinuli pro Program zdravotních prohlídek Národní zdravotní služby (NHS) v Anglii. Spočívají v sezvání dospělých ve věku 40 až 74 let, kteří nejsou sledováni pro žádné choroby, k preventivní prohlídce cév jednou za pět let. Většina těchto prohlídek probíhá v primární péči a vykonávají je zdravotní sestry a zdravotničtí asistenti. Jsou ideální příležitostí, jak potenciálně poskytnout velmi krátkou intervenci pro změnu chování milionům lidí.

Při vývoji intervencí jsme využili iterativní přístup, který kombinoval vědecké důkazy a expertízy z různých zdrojů a zahrnoval např. systematické přehledy, konzultace se zúčastněnými stranami, kvalitativní studie, odhady nákladů a týmové diskuze. Obsah velmi krátkých intervencí jsme specifikovali v kontextu technik změny chování. Například naše velmi krátká intervence s využitím krokoměru zahrnovala devět různých technik změny chování, včetně nastavování cílů, plánování činnosti a self-monitoring vlastního chování. Ty spočívaly v tom, že účastník výzkumu dostal krokoměr a tabulku se slovní instrukcí ve smyslu „každý týden si můžete stanovit cíl, například 6000 kroků denně, a pak si denně můžete zapisovat, kolik kroků jste ušli, a ověřit si, zda jste svého cíle dosáhli.“ Také jsme vytvořili tříhodinové školení a manuál pro praktické lékaře.

Velmi krátké intervence vycházející z konkrétních technik bychom měli rozlišovat od pouhého „dávání rad“. Poradenství zahrnuje obvykle pouze výzvy ke změně a informace o škodlivosti fyzické inaktivity, popř. o výhodách větší fyzické aktivity. Kromě toho, že je to důležité, může být také užitečné přidat techniky jako např. kladení cílů a self-monitoring, které jsou navrženy tak, aby lidem pomáhaly měnit chování.

Zjistili jsme, že přidat velmi krátké intervence do pravidelných prohlídek je realizovatelné a navíc i přijatelné jak pro lékaře, tak pro pacienty. Naše počáteční zjištění o účinnosti byla poměrně slibná. Velmi krátká intervence založená na krokoměru a objektivně měřené fyzické aktivitě prostřednictvím akcelerometru měla 73% šanci na úspěch (tzn. zvýšení fyzické aktivity oproti stavu před intervencí). Když jsme však tuto velmi krátkou intervenci testovali v rozsáhlejší studii (N = 1007), měla po třech měsících jen malý, nevýznamný pozitivní vliv na objektivně měřenou fyzickou aktivitu. Ekonomické zhodnocení nicméně naznačilo, že existuje 60% pravděpodobnost, že se intervence z dlouhodobého hlediska vyplatí – alespoň tedy v porovnání s obyčejnými zdravotními prohlídkami Národní zdravotní služby. Poskytnutí velmi krátké intervence tedy může být lepší než nedělat nic.

Efektivitu velmi krátkých intervenci by šlo zlepšit přidáním dodatečných intervenčních prvků. Je však výzvou to uskutečnit bez výrazného navýšení nákladů. Jedním z přístupů je kombinace velmi krátké intervence poskytnuté tváří v tvář praktickým lékařem a „digitální“ intervence, která pacientovi poskytne souběžnou podporu při změně chování. Kombinace těchto dvou komponent může být efektivnější než každá samostatně. Verzi tohoto intervenčního modelu jsme použili ve své práci na zvyšování počtu abstinentů mezi kuřáky v primární péči, kde digitální komponenta spočívala v devadesátidenním programu na míru nastavených textových zpráv zasílaných na mobilní telefon kuřáka.

Doporučení

  • Existují důkazy o efektivitě krátkých intervencí pro změnu chování, např. kouření, fyzická aktivita. Mnohé z těchto intervencí jsou však příliš dlouhé na to, aby šly zahrnout do rutinních konzultací s pacienty.
  • Zvažte místo toho použití velmi krátkých intervencí, které nezaberou více než 5 minut. Důkaz o jejich efektivitě je slabší než u krátkých intervencí, ale poskytování velmi krátké intervence je pravděpodobně lepší než neintervenovat vůbec.
  • Spíše než pouhé poskytnutí rady raději zvažte velmi krátkou intervenci, která zahrnuje jednu nebo více technik změny chování. Může být užitečné např. chtít po pacientech, aby sledovali své chování nebo si vytvořili specifický akční plán sepsáním kdy, kde a jak zvýší svou fyzickou aktivitu nebo se vyhnou lákavým svačinkám.
  • Nasměrovat pacienty na užitečné zdroje (např. mobilní aplikace nebo místní vycházkový klub) trvá chvilku a může zvýšit efekt intervence. I následná kontrolní prohlídka může být nápomocná.
  • Každý kontakt se počítá. Pokaždé, když pacienta uvidíte, máte potenciální příležitost něco říci o změně chování. Zvyk používat praktickými lékaři velmi krátké intervence u mnoha pacientů může mít významný vliv na veřejné zdraví.