Джийн Адамс, Център за изследване на храненето и физическата активност, Университет Кеймбридж

От октомври 2015 година големите търговци на дребно в Англия са задължени със закон да таксуват клиентите си с 5 пенса (6 евроцента) за всяка „найлонова торбичка за еднократна употреба“ –  онези тънки пластмасови пликчета, които взимате от супермаркета, за да си отнесете покупките у дома. Събраните средства се даряват от търговците за „добри каузи“. През първите шест месеца на тази схема, употребата на найлонови торбички е намаляла с повече от 90% (това са 7 милиарда по-малко торбички!) и повече от 29 милиона британски лири (32 милиона евро) са дарени за добри каузи. Би било трудно да не заключим, че една малка финансова санкция може да има голямо влияние върху нашето поведение.

Работят ли финансовите стимули за промяна на здравното поведение?

И така, какво можем да кажем за използването на финансови стимули и санкции за промяна на здравното поведение на хората? Тази идея става все по-популярна. Някои страни в Централна и Южна Америка експериментално са приложили големи програми за финансово стимулиране, за да насърчат майките да посещават редовно прегледи по време на бременността, да имунизират децата си и да ги пращат на училище. Всеки път, когато участващите в програмата майки постигнат някое от желаните поведения, те получават парично плащане директно от правителството. Има окуражаващи доказателства, че тези програми могат да имат положително въздействие върху здравето на децата в страните с ниски и средни доходи.

Страните с по-високи доходи по-бавно възприемат идеята за финансови стимули за промяна на здравното поведение. Но доказателствата се увеличават, като два систематични обзора вече са заключили, че тези програми могат да бъдат ефективни и че въздействието им може да трае известно време след спирането на стимулите (Giles, Robalino, McColl, Sniehotta, & Adams, 2014; Mantzari, Vogt, Shemilt, Wei, Higgins, & Marteau, 2015). Доказателствата, че финансовите стимули подкопават „вътрешната мотивация“ за ангажиране със здравословно поведение, са малко (Promberger, & Matreau, 2013). Стимулите изглежда работят дори и при т.нар. „сложни“ поведения като спиране на тютюнопушенето (Tappin et al, 2015), чиято промяна може да е  трудна.

Защо финансовите стимули за промяна на здравното поведение не се използват повече в практиката?

Докато финансовите стимули за здравното поведение може да работят на теория, в практиката те могат да бъдат много проблематични. За постигане на пълния потенциал на която и да е интервенция, всички трябва да бъдат съгласни с основната идея – политиците, които планират услугите, работещите на първа линия, които предоставят програмите, обществеността и потребителите на конкретната интервенция (Giles, & Adams, 2015).

Обсъждането на предлагането на финансови стимули за отказване от тютюнопушенето, за редовна физическа активност, за имунизации или рутинен скрининг за рак в рамките на нашите научни изследвания най-често пораждаше негативни реакции у хората (Giles, Sniehotta, Mccoll, & Adams, 2015; McNaughton, Adams, & Shucksmith, 2016). Като цяло те са съгласни, че стимулите могат да насърчат някои хора да се ангажират с по-здравословни поведения. Надделява обаче чувството, че използването на стимули е нечестно спрямо  хората, които „правят правилното нещо“ без стимул. Има също така притеснение,  че хората ще мамят и използват системата, лъжейки за поведението си, за да получат възнаграждение, на което нямат право. Вероятно настоящият финансов климат стои зад усещането, че раздаването на пари не може да бъде рентабилно или че не можем да си го позволим, както и че всеки стимул трябва да бъде с малка финансова стойност. Има и известно притеснение, че получаващите стимули могат да похарчат своите възнаграждения за нездравословни продукти. Политиците също са загрижени, че стимулите не могат да се справят с по-широките социални детерминанти на нездравословното поведение (Giles, Sniehotta, Mccoll, & Adams, 2016), както и че тези интервенции е трудно да бъдат отстоявани пред политиците и медиите.

Във всички наши качествени проучвания участниците ентусиазирано предлагат алтернативни подходи за подобряване на здравните поведения, най-вече чрез обучение и информация – без ние пряко да сме питали за такива. Изглежда, че предлагането на финансови стимули не е „очевидно“ решение за повечето хора и те чувстват, че първо трябва да бъдат потърсени други пътища.

Интересното обаче е, че получаваме доста различни резултати, когато провеждаме онлайн проучвания. В две отделни изследвания установихме, че според хората програмите за промяна на здравното поведение, които включват финансови стимули, са също толкова или пък по-привлекателни, отколкото програмите, които не включват стимули (Giles, Becker, Ternent, Sniehotta, McColl, & Adams, 2016; Adams et al, 2015). Може би, когато са защитени от анонимността на интернет, хората са по-склонни да изразяват своите користни тенденции! Разбира се, можем да очакваме „социалната желателност“ до известна степен да изкриви резултатите, повлиявайки мнението на хората за това какво е приемливо да се каже за финансовите стимули в една фокус група или интервю.

Културата и контекстът изглежда също имат значение – има доказателства, че финансовите стимули за здравните поведения са по-приемливи в САЩ, отколкото във Великобритания, вероятно защото в САЩ просто е по-нормално да се свързват парите и здравето (здравеопазването), отколкото във Великобритания (където здравната система е публично финансирана и почти всички здравни услуги са безплатни за пациентите).

Препоръки за практиката

Финансовите стимули несъмнено могат да бъдат ефективен начин да се помогне на хората да променят своите здравни поведения. Но те не са универсално приемливи. Всяка стимулираща програма трябва да бъде прилагана с необходимото внимание към притесненията на хората относно подобни програми. Това може да включва:

• Предлагане на стимули с по-малка стойност, за да се намали притеснението, че се „пилеят“ пари
• Предлагане на ваучери за пазаруване вместо пари в брой, за да се намали вероятността възнагражденията да бъдат похарчени за нездравословни продукти
• Осигуряване на добър контрол на програмите, така че хората да не могат да „изиграят“ системата
• Интегриране на стимулите в по-широки интервенционни програми, които включват образование и информация за здравословните поведения

Друго, което може да бъде полезно, е да се започне честна и открита дискусия в обществото кога, къде и как интервенциите с финансово стимулиране могат да бъдат най-подходящи.

*Бихте могли да се запознаете с пълния текст на цитираните литературни източници посредством линковете в текста в страницата на английски език.

Translation: Anna Alexandrova-Karamanova